腺垂体功能减退患者后诱发垂体功能急性失代偿

一、病历摘要

患者男性，42岁。因突发全身酸痛伴恶心、呕吐、胸闷3d，于2006－11－27入院。患者于10d前于我院住院，行入院常规检查包括心肌酶、电解质、甲状腺功能、超声心动图检查均未见异常，行CAG提示左主干开口70%狭窄，前降支50%～60%狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄，于左主干置入Endeavor 4．0mm×15mm支架1枚。并给予辛伐他汀（商品名京必舒新）20mg每晚1次（持续10d）及其他抗冠心病治疗后出院。2006－11－24患者感冒，体温最高37．5℃，对症治疗后体温正常，但持续恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，连续3d未能进食，感觉全身酸痛不适，意识逐渐变淡漠，对外界反应减弱。于2006－11－26再次转来我院急诊，入院诊断：冠心病，自发性心绞痛，PTCA＋支架术后，心包积液原因待查，横纹肌溶解症？颅咽管瘤术后，放疗后，低钠血症收入院。

既往史：1997年曾于外院行颅咽管瘤切除术，2005年8月因颅咽管肿瘤复发于外院行32P内放射治疗，平素性功能减低，吸烟，余个人史及家族史无特殊。

入院体检：体温37℃，呼吸16/min，脉搏62/min，血压110/70mmHg；患者嗜睡，急性病容，发育正常，体型中等，皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙、对称，左肺可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，触诊无震颤，叩心浊音界增大，听诊心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部查体无异常，双下肢无水肿，生理反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：血、尿、便常规，ESR检查均正常；CK－MB质量浓度、TNI定量在正常范围；甲状腺功能检查示FT30．93pg/ml，FT40．60ng/dl，TT30．40ng/ml，TT43．36μg/dl，TSH 0．20mU/L。2006－11－26（入院前1d），CK2144U/L，CK－MB23U/L，LDH258U/L，Na＋108mmol/L；入院当日CK2012U/L，CK－MB30U/L，LDH253U/L，Na＋119mmol/L；X线胸片未见异常；ECG示窦性心律，肢体导联低电压；超声心动图示心包中等量积液，余心内结构及血流未见异常。

治疗：入院后给予静脉浓氯化钠泵入及常规抗冠心病治疗。于2006－11－27行心包穿刺，引流出淡红色液体680ml，检验为渗出液，结合T3、T4、TSH短期内明显下降，考虑为甲状腺功能减退所致，引流后无复发。请内分泌科会诊，结合病史考虑为颅咽管肿瘤及内放射治疗引起腺垂体（垂体前叶）功能受损，导致继发性甲状腺功能减退。颅脑MRI示鞍区团块状占位病变，其内见低信号囊性变。请院内专家联合查房及院外神经科会诊，考虑为颅咽管肿瘤及内放射治疗引起腺垂体功能受损，导致继发性甲状腺功能及肾上腺功能不全，因介入及感冒出现应激功能不全，导致严重低钠血症，给予泼尼松10mg，1/d，口服，甲状腺功能按会诊意见暂不替代治疗，出院后于外院内分泌科随诊治疗。经持续静脉泵入4%的氯化钠溶液补钠治疗后血钠基本恢复正常，患者精神症状明显改善，停用辛伐他汀后CK亦逐渐下降至正常。

二、病例分析

目前PTCA及支架置入、CABG手术等早已普及。但是临床医生在为患者进行这些操作前，需要详细了解患者的全身情况，为患者带来最大的受益。本例患者颅咽管瘤外科切除及内放射治疗后，患者机体一直处于代偿状态，平时无内分泌功能减低的相关症候群，未定期复查垂体内分泌腺功能，首次入院的甲状腺功能也在正常范围。本次冠状动脉PCI和其后的感冒作为诱因，机体应激反应时相应的激素无法进一步增高，导致垂体功能急性失代偿，进一步影响甲状腺、肾上腺和性腺的功能，导致患者出现相应的临床症状，其中以肾上腺皮质功能不全为主，临床极易误诊。本例患者经泼尼松替代治疗后症状明显缓解，血钠水平经补充后恢复正常，出院后于外院内分泌科进行相应激素替代治疗。因此，本例首次住院时进行介入操作之前，即应详细询问病史，进行鞍区影像学以及垂体等内分泌腺体功能的详细检查。在开始替代治疗后再进行介入操作，以避免本次入院的相关症状。本例患者入院前10d肌酶完全正常，本次出现精神症状的同时伴全身酸痛，检查CK明显升高，CK－MB占总CK比例＜5%，且不伴TnT的升高，停用辛伐他汀保守治疗逐渐恢复正常。入院诊断横纹肌溶解，结合判定不良事件与药物关系的标准，考虑与辛伐他汀相关药物性肌炎可能有关，但也不能完全排除甲状腺功能减退或感染所致的肌炎。本例患者未行肌肉活检，肌病证据不足。

2001年拜耳公司召回了降脂药西立伐他汀，此后，他汀类药物引起的不良反应—横纹肌溶解已经引起了广泛关注。据FDA研究人员统计，在1998～2001年期间服降脂药的252460患者中，治疗期间发生了24例横纹肌溶解住院病例，单药治疗每1千人年的平均发生率为阿托伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀为0．44（95%CI0．20～0．84），西立伐他汀为5．35（95%CI 1．46～13．68）。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　顾　晴　高　鑫　杨　宏）

三、专家点评

目前PTCA及支架置入、CABG手术等早已普及。但是临床医生在为患者进行这些操作前，需要详细了解患者的全身情况，来为患者带来最大的受益。本例首次住院时进行介入操作之前，即应详细询问病史，进行鞍区影像学以及垂体等内分泌腺体功能的详细检查。在开始替代治疗后再进行介入操作，以避免本次入院的相关症状发生。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　高润霖　朱　俊）

参考文献

1　Mark H．Beers，Robert Berkow．垂体疾病．［M］∥薛纯良主译．默克诊疗手册．17版．北京：人民卫生出版社，2000：84－96

2　程中荣．垂体前叶危象八例误诊分析［J］．临床误诊误治，2000，13（3）：228

3　赵长华，姜秀云，王桂荣．原发性甲状腺功能减退症致心肌酶谱显著增高12例治疗转归［J］．中华内分泌代谢杂志，1999，15（5）：320

4　Graham DJ，Staffa JA，Shatin D，et al．Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid－lowering drugs．JAMA，2004，292（21）：2585－2590