切开部再狭窄

【原因】

（1）Oddi括约肌切开不足（＜1．5cm），或缝合过多、过密导致术后切开部再次狭窄。

（2）术后乳头水肿、痉挛或因术中探查损伤导致乳头部瘢痕挛缩狭窄。

（3）Oddi括约肌切开后失去了正常的启闭功能，或切开过大（＞3cm），引起十二指肠液反流入胆管，引起反流性胆管炎，长期炎症的慢性刺激引起乳头部狭窄。

（4）T管过粗、下壁过长，阻塞胆总管下端引起胆汁引流不畅，或术后再发小结石嵌顿于胆总管下端，引起胆总管下端及乳头切开部反复炎性刺激导致狭窄。

【临床表现】

主要是与进食特别是油腻饮食有关的反复发作的慢性上腹部胀痛，有时伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。发生胆道急性感染时出现寒战、发热以及不同程度的梗阻性黄疸的临床表现，如血中总胆红素及直接胆红素明显升高和碱性磷酸酶升高等，严重者出现重症急性胆管炎表现甚至感染性休克等。

【诊断】

根据十二指肠乳头部切开的病史，结合上腹或右上腹部经常发作性疼痛，或伴有寒战、发热和黄疸，以及血白细胞、转氨酶和碱性磷酸酶升高，应考虑有乳头切开部再狭窄的可能。ERCP、MRCP和PTC检查有助于诊断，ERCP不仅能直接观察胆总管末端有无狭窄和狭窄的程度，还能通过ERCP活检来排除恶性肿瘤引起的梗阻，对再狭窄的诊断具有一定的特异性。消化道造影、B超和CT对于诊断由于结石和肿瘤引起的梗阻有重要的意义。

【处理】

（1）诊断确立后，对症状较轻者可先采用疏肝理气、消炎利胆等中药治疗，对减轻和缓解疼痛症状有一定的效果，而对于反复发作的病例或重症者则应积极采用手术治疗方法。手术原则为彻底疏通胆胰通道，确保有效的胆胰液引流。手术方式应根据狭窄的程度、类型、患者状况和技术条件等来选择。

（2）对于狭窄较轻者可先行经内镜十二指肠乳头气囊扩张术治疗，经内镜乳头括约肌切开术（EST）并放置支架治疗是乳头部狭窄的首选治疗方法。胆肠内引流术（胆管空肠Roux－en－Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术）可以彻底解决胆汁的通畅引流问题。

【预防措施】

规范的手术操作尤为重要，应注意Oddi括约肌切开长度为2．0～2．5cm，直至切开的断端达扩张的胆总管部，以确保彻底切断全部Oddi括约肌，切开部位为11点钟处，在切口的顶端做一针U形缝合，以防牵拉撕裂顶端而引起瘘，缝合后黏膜上皮增生覆盖创面，可有效防止术后因瘢痕形成而再次狭窄。

（孙学军　任　予　王吉喆）

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