反流性胆管炎

胆总管十二指肠吻合术后细菌可随同食物一起通过吻合口进入胆道并引起胆道感染，被称为反流性胆管炎，或逆行胆道感染、盲襻综合征。

【原因】

1．吻合口狭窄　保持吻合口足够的口径和通畅是胆总管十二指肠吻合术成功的关键。术后吻合口狭窄可导致胆汁和进入胆道的食物残渣排出受阻，细菌得以滋生、繁殖而引起严重的上行性胆道感染，特别是存在肝内胆管狭窄或结石梗阻时。引起吻合口狭窄的原因是：

（1）吻合技术不当，针距过大、过密或胆管壁撕裂，造成漏胆或组织坏死，术后瘢痕形成过大。

（2）胆总管或十二指肠壁开口小，或采用双层内翻缝合后，吻合口口径过小。

（3）胆总管表面浆膜剥离过多，导致局部血运障碍，组织坏死，瘢痕形成。

（4）术后合并胆汁漏且引流不畅，导致局部脓肿形成，最终瘢痕形成，吻合口狭窄。

2．胆总管下端盲襻过大　胆总管吻合口开口过于靠近近端，壶腹部狭窄梗阻后，远端胆总管成为盲襻，其中常可堆积残留胆石或食物残渣，不仅其内细菌可以滋生、繁殖，引起上行性胆道感染，而且堆积物可向上堵塞吻合口，引起胆道再次梗阻。同时，堆积物亦可堵塞胰管开口，导致胰腺炎的发生。

3．细菌种类　如同其他的胆道感染，反流性胆管炎的致病菌是以大肠杆菌为主的混合感染，包括变形杆菌、产气杆菌、类杆菌、梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。

【临床表现】

（1）术后右上腹或上腹间歇性隐痛或钝痛，可向肩背部放射；食欲缺乏，食后上腹饱胀，可伴有恶心、呕吐、厌油和消瘦。

（2）反复发作右上腹剧烈绞痛，伴寒战、高热、黄疸等胆道感染症状。

（3）间歇期腹部体征不明显，右上腹可有深压痛。

（4）急性胆道感染发作时，右上腹出现局限性腹膜炎，压痛、反跳痛、肌紧张。肝区可有叩击痛，体温增高，皮肤、巩膜黄染。

【诊断】

诊断较为困难，正确的诊断可根据病史，临床表现，肝胆影像学检查或术中探查来综合判断。

（1）既往有胆总管下端梗阻和胆总管十二指肠吻合手术史，术后反复发作的胆管炎。

（2）实验室检查：急性胆管炎发作时，白细胞总数和中性粒细胞数明显增高，尿胆红素增高，血胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶含量增高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶含量增高。

（3）X线示肝内外胆管积气。

（4）胃肠造影见钡剂反流至胆管，部分钡剂滞留，排空延迟。

（5）B超示肝内外胆道有气体回声，肝内胆管结石，胆总管远端腔内有絮状回声或结石。

（6）CT、MRI示肝内外胆道有气体和结石，MRCP示肝内胆管扩张或狭窄、胆总管十二指肠吻合口狭窄、胆总管下端梗阻。

（7）纤维十二指肠镜检查可发现胆总管十二指肠吻合口狭窄。经吻合口逆行胆道造影可了解肝内外胆管情况和结石的有无。

（8）剖腹探查，证实存在胆道炎症；通过手术方法纠正胆肠反流因素后，胆管炎及其他症状能够得到明显改善或消失。

【处理】

处理原则是控制感染、消除病因和防止食物胆肠反流。

1．控制感染　在反流性胆管炎急性发作时，应尽量采用非手术治疗的方法，控制感染，为再次手术根治打好基础。可采用中西医结合的方法，包括应用大剂量有效的抗生素；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；输注鲜血、血浆、TPN等营养支持治疗，以纠正可能存在的营养不良或负氮平衡；合理应用肾上腺皮质激素；通过纤维十二指肠镜经吻合口行鼻胆管引流，减压胆道；配合应用镇痛解热、消炎利胆的中药。

2．解除病因　主要是针对胆总管十二指肠吻合口狭窄和胆总管远端盲襻。

（1）经纤维十二指肠镜扩张狭窄的吻合口，并放置金属内支架。这一方法的远期效果还有待观察。

（2）行毕Ⅱ式远端胃切除术，使食物改道，避开吻合口，直接进入空肠，从而减少胆肠反流。对于存在胆总管十二指肠吻合口狭窄者，可在术前经纤维十二指肠镜放置金属内支架或在术中手术扩大吻合口。这一术式的缺点在于手术创伤较大，胆汁引流不符合生理，不能彻底解决胆肠反流和胆总管盲襻的问题，且有因高胃酸发生胃肠吻合口溃疡的可能。

（3）拆除原吻合口，行胆总管空肠Roux－Y吻合术。术中最好游离并切断胆总管，远端结扎，行近端胆总管空肠端侧或侧－侧大口径吻合，即可保证胆肠吻合口通畅，又可消除胆总管远端盲襻。实验证实桥襻长度达到50～60cm时，可防止食物的反流。其缺点是胆汁不再流入十二指肠，胆汁与食物在中部空肠才能接触，不利于食物中脂肪的消化与吸收。术后由于促胃液素分泌增加，基础胃酸分泌量增高，导致术后溃疡病发病率增高。此外，过长的空肠桥襻堆积于肝下间隙，可能导致肠蠕动功能减弱，而导致胆汁排空障碍。

（4）间置空肠胆总管十二指肠吻合术，即将带蒂空肠段移植于胆总管和十二指肠之间，主要步骤包括游离空肠的制备、游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合、远端空肠的端端吻合。这一术式的优点在于：可减少或避免胆肠反流和由此引发的反流性胆管炎；胆汁引流符合生理，保持正常的消化吸收功能；维持正常的胃肠道酸碱度，防止术后溃疡病的发生。主要缺点是手术操作程序较为复杂。

（5）皮下盲襻间置空肠胆总管十二指肠吻合术，适用于肝胆管结石的患者，术后可通过皮下空肠盲襻来进行复查或治疗胆道残余或复发性病变，如胆道残余结石、复发结石、胆道蛔虫、吻合口狭窄等。

3．防止术后胆肠反流　临床实践证实，采用任何一种胆肠吻合术式，术后均或多或少的存在着胆肠反流，包括间置空肠胆总管十二指肠吻合术。因此，在此基础上人们又设计出多种防胆肠反流措施：

（1）加长间置空肠或Roux－Y吻合术桥襻的长度，可达50～60cm。

（2）人工乳头成形术，即将间置空肠或Y形桥襻空肠远端肠壁外翻形成乳头，使其具有抗反流功能。

（3）人工套叠瓣，在间置空肠或Y形桥襻空肠远端距吻合口5～10cm处，做1～2个人工套叠瓣，以防止胆肠反流。

（4）矩形瓣成形术，将间置空肠或Y形桥襻空肠远端浆膜层剥除半周，暴露的肌层部分与十二指肠或空肠缝合靠拢。当食物流经此处，扩张肠腔，压迫吻合口并使之闭合，起到抗反流作用。

【预防措施】

（1）严格掌握手术适应证：胆总管十二指肠吻合术应用的基本条件是能够清除胆道内病灶和结石，2～3级胆管的梗阻能够得到解除。如果吻合口以上胆管存在梗阻，不仅无助于胆汁的引流，还会诱发逆行胆道感染。

（2）胆总管浆膜不宜剥离过多，以保证吻合部有良好的血运。

（3）胆总管开口应尽量的靠近远端，以减小胆总管盲襻的空间。可采用十二指肠后胆总管十二指肠侧侧吻合术或胆总管十二指肠后孔洞式吻合术，运用该技术可减轻盲襻综合征的症状和避免吻合口狭窄。

（4）胆总管吻合口径应达2cm以上，应采用适当的外科吻合技术，避免吻合中胆管壁的撕裂、缝针过密，以及术后发生胆汁漏。避免使用双层缝合的方法，防止术后吻合口狭窄。

（5）合理放置通畅的引流物，防止术后胆汁漏及膈下脓肿的发生。

（6）术后合理应用预防性抗生素，加强营养支持治疗。