脉诊注意事项

脉诊，是一项极为精细、劳神伤力的诊疗方法。脉诊前、脉诊中、脉诊后都有一些事项需要我们严格的执行，马虎不得。稍有差错将严重地影响到脉诊的准确性。进而影响我们对病人病情的准确诊断，影响对患者的诊疗。根据本人体会，建议注意以下几项：

一、树立病人第一的思想

没有病人就没有医生的存在，没有精细的诊断和良好的治疗效果，病人就不会需要你。我们不是病人的救世主，医患双方是一个互为依存的共同体，是病人在不断丰富我们的医疗实践。在某种程度上讲，病人就是我们的老师，我们在望闻问切讲的过程中，每说出一个病人可能的症状，病人的点头应允就像是在给我们评分。有了病人的肯定，一般情况下我们的脉诊活动就有了一个比较充实的可行的可加以肯定的结果。医患之间的良性互动，将为提高病人的依从性，治疗的顺利进行奠定良好的思想基础。这是建立新型和谐的医患关系所不可或缺的重要条件。

二、定息

这是中医先人早就告诫我们的注意事项。个人体会如下：

1.要有一个相对安静的环境，便于脉诊者能专注于脉象的变化、脉度的探求。在声音嘈杂的环境里，往往难以专一，有时甚至手指会失去正常的感觉。

2.患者远道而来，尤其是年纪大的、身体虚弱的患者，应先让其休息一下，慢慢平静下来，此时的脉搏才能归于正常应有的脉象。

3.医者本身也需要安定下来。急速而来，来之即诊，此时一息往往偏短，会导致病人至数变少。我采用的是稍休息，深呼吸，一息五至时，用手表对照数出脉率为每分钟60次左右。医者肺活量的大小不太相同，应先测好个人状况，以便正确探测病人每分钟的脉搏次数。

三、定位

濒湖脉学言：“初持脉时，令仰其掌。掌后高骨是谓关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推寻。”后人翻译似乎很清楚明白，实际上并不明确。众弟子初期按此持脉往往导致摸出结果迥异，病情及轻重判断也发生很大误差，因而脉诊定位问题必须要加以注意（图2）。

图2　寸口脉　寸关尺定位

1.掌后高骨指前臂内侧手腕后的桡骨茎突。嘱病人掌心向上，自然摆平在脉枕上，先定关位，即桡骨茎突的中间点，在此向内侧推寻感最强点为关位。这里尤其注意的一点是，中指的指尖中点应该正对腕后高骨中间点。

2.中指在已定关位上不再移动，将食指定在前距掌后横纹，后距中指同等距离之中，此为寸位。依据同等间距在中指后即近心端将无名指放下，即能准确定出尺位。这里要注意的是食指和腕横纹的距离和食中之间、中无名指之间的距离应该是等同的。

3.对于大多数人来讲，上述两条已能准确定出寸关尺三部，但对于少数人来讲就不行了。其一，斜飞脉。有少数人在寸口脉处可定关部，而寸尺两部摸不到，此时“先后推寻”就十分必要了。在直线距离上找不到的寸部，指端逐步向外推多可找到寸部脉的跳动。向内寻则多可找到尺部脉动。更有人用无名指极力下压可感到尺脉的跳动，但因无名指通常力度小，建议在原定尺位上用食指再行感知脉度，以减少无名指无力导致的误差。

其二，异位脉。也称异行脉、反关脉。有极少数人在寸口脉的脉位上，虽经推寻依然毫无脉动。有人为一手，有人则两手均是反关脉，其脉搏不见于寸口，而见于寸口背侧。当代有人解释为此由血脉循行走向变异所致，并非病脉，笔者对上述解释绝不敢苟同。其理由是确有人终身为反关脉者，这类似于心脏右位，是天生如此，但其中有人在医者治愈其疾患后，脉又重新归于寸口（正常脉位）。

为了加以区别，我才将反关脉分为两部分。“先天如此”者定为异位脉，意思就是寸口脉的部位就是异于大多数人部位。而经治疗脉又重归寸口者，其脉并非先天如此，乃因疾病造成，故称为异行脉，因而“并非病脉”之言差矣。

在此我也要告诉读者，我事先是怎样确定异位脉异行脉的。异行脉出现在寸口背侧的同时，寸口脉处也依稀能触摸到极难辨别脉象、脉度的极微弱脉动，而异位脉无此现象，治愈疾病后其脉位也无变化。

那么，我们对异位脉、异行脉患者的脉诊还能进行下去吗？在实践中我做了考察，体会如下：

异位脉：其寸关尺的定位依然参考正常定位法反向执行，由于此脉易滚动，医者需耐心搜寻、按压，反复多次核查，绝不懈怠，多能探寻到与正常脉位所得到相差无几的脉象、脉度。这往往在依据此脉象、脉度向患者讲述其应有症状时得到大致肯定时得以证实。

异行脉：除执行异位脉的切脉方法外，另外我也同时静心屏气对尚存于寸口脉处极微弱的脉动进行认真的探寻，有时真有搜肠刮肚的感觉。参照两项脉诊结果，往往能得出优于异位脉的结论，而后其随寸口脉的转强，我则通常以寸口脉为准了。

四、医者诊脉前，不宜与患者对面相视而坐

患者仰掌将手腕置于脉枕上后，医者手应与其手成90°角置于寸关尺部位上。这样的姿势，有利于医者腕关节活动自如，减少医者手的疲劳，增加长时间脉诊后的准确性。手腕及部分前臂应置于桌上，手指在诊脉时必须平置，不要稍侧，否则常常导致人为改变左右弦的脉度状况，导致脉象、脉度判断失误，从而错误的判断病情。

五、指法

1．总按与单按相结合

总按：

（1）三指平布同时均匀用力行浮、中、沉或上下逐层次取脉，多用于比较两手总体脉象强弱或浮中沉取时脉象形态，如孕脉、涩脉等。至数也在这一阶段来记录。

（2）三指分别按浮、中、沉取的最强处，以不同指力同时取脉，这点尤其适合探索涩、芤、结代等脉时。

单按：一个指头取脉，其他指头微微提起。根据各部与相应脏腑关系，推测疾病发生部位、性质、轻重、症状和转归意义重大。

总按、单按、再总按，重点脉象脉度反复搜寻，否则有些患者存在的涩脉就难以感受出来了。

2．力度在指下的力度方面，我们往往看到很多中医把脉的时候，手指忽轻忽重，这样很多信息都会丢失。我的要求是用力要缓慢匀速，在用力的过程中仔细体会指下的感觉。

3.寸关尺的具体指法要求在取寸关尺脉各部时，对各部都分别有不同的指法。如确定寸部是否弱沉，必须先总按取得中取最强点，然后抬起关尺手指，这时看寸部脉力最强点是否下移，若下移即为寸弱沉。关尺部位的弱沉则在总按以后若无寸弱沉则以寸为标准，以其余一个手指来测度关尺是否弱沉。

六、脉诊时间不能过短

三部九候、举、按、寻没有较长时间是完不成的，“内外推寻，上下求索。”欲有进展此点尤为重要！仅浮、中、沉取是达不到一定脉诊高度的，充其量比不会脉诊者稍强而已！《濒湖脉学》言：“脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，消息求寻。又有九候，举按轻重。三部浮沉，各候五动。”实际遇特殊、特弱之脉各候五动（脉率每分钟50次）都难以体察明白，因而脉诊确需一定诊候时间。张仲景说：“动数发息，不满五十……夫欲视死别生，实为难矣。”强调诊候时间的重要性，到底多少适当呢？需依患者情况和医者是否感受清楚为定，少则脉率每分钟100次，多者1000次不为多。当三部脉有独异（特殊变化）时，须逐渐挪移指位内外推寻，以寻找真实情况。对脉弱难摸者，最多可反复20次以上，直至多次有同样的感受才能记录下来。

《诊家枢要》言：“持脉之要有三。曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”

这段我理解为：轻手为浮取，重手为沉取，不轻不重为中取，中取脉强则阴阳相适。而浮为阳，沉为阴。因而举按寻确为探脉之阴阳冲和之关键。然此论虽精，还不够细。如若认为中取强一般情况为正常脉，那么若此时沉取后指腹下已无脉感，而指两侧或单侧弦动者，仍为有疾。故举按寻是必需的，但还需深化。

另外运指尚有推、循、俯、仰、操、纵之法，其他脉诊书上已有，不一一赘述，然记载虽简明，实际要掌握亦有难有易，需不断实践，由生疏到熟练应有一个过程，不必害怕。

针对本人以及弟子们日常脉诊中容易出现的问题，我主要讲了上述注意事项，供各位同仁参考，也许会有所裨益。另外很多需要注意的事项，各类脉诊书籍多有精辟阐述，请各位同仁自行查阅。