陈士铎及其著作

陈士铎，字敬之，号远公，别号朱华子，又号大雅堂主人，清初浙江山阴（今浙江绍兴）人。少习儒学，屡试不中。后出游燕都（今北京），复不得志，遂究心于医学。伪称遇异人传授，整理出多部医书刊行于世，据嘉庆八年《山阴县志》载，共有17种之多。但至今仍存者，仅有《外经微言》、《脉诀阐微》、《辨证玉函》、《石室秘录》、《辨证录》、《洞天奥旨》、《本草新编》等7种，其余10种均佚。这7种著作中，《辨证录》、《石室秘录》、《洞天奥旨》等书与清初名医傅山之书多有雷同，因此也有不少学者认为其所传为傅青主之书，但亦有不赞此说者，今且存疑，姑以陈氏论其书。

（一）对心肾不交理论的全面发挥

陈氏的多部医学著作对于心肾不交的理解和认识，较之前代医家有了很大的变化。一方面，他更为重视和强调心肾不交在多种疾病发生中的作用，对于失眠证，则以心肾不交为其证的病机中心，并以调治心肾，或心肾同治为根本治法。如《石室秘录》有载：“天师曰：本治者，治心肾之法也。人非心不能宁静致远，非肾不能作强生育。故补心即当补肾，补肾即当补心也。是二经一身之主宰，脏腑之根本也。故人病心惊不安，或夜卧不睡者，人以为心之病也；谁知非心病也，肾病也。如人见色而思战，入门而倒戈者，或梦遗精滑者，人以为肾之病也；谁知非肾病也，心病也。然则欲安心者当治肾，欲治肾者当治心。”［154］

另一方面，他对心肾不交的理论作了更为全面的发挥。自仲景创黄连阿胶汤治虚劳虚烦不得眠之证以来，历代医家对于心肾不交的解释多宗肾阴虚，肾水不能上济于心，而使心火独亢。而陈士铎则认为，“夫心肾所以不交者，心过于热而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”［46］他和前代医家肾阴虚的主张不同，认为肾水过盛而寒，水沉于下而不能上济心火，使心火独亢于上，这种对于心肾不交的理解，充实和拓展了心肾不交的理论范畴。

对于心肾不交的认识也更为深化和细致，他把心肾不交分为3种类型，即一为心肾两不相交，其病机为心火热于上，肾水寒于下；二为心不交于肾，其病机为心火上炎，“火上炎则水火相隔”［46］，不能下交于肾；三为肾不交于心，其病机为主要心火亢极，“心火过盛，则肾畏心焰而不敢上交矣”［46］。实际上关于肾不交心的病机，陈氏论之所及也包括了肾水不足，不能上济之证，如《辨证录》虚烦门，论及老年人虚烦失眠时说：“心得肾之交，而心乃生，心失肾之通，而心乃死……肾水交于心，而成既济之泰；肾火交于心，而成未济之否。故既济而心安，未济而心烦耳。老人孤阳无水，热气上冲，乃肾火冲心也。火之有余，实水之不足，治法大补肾中之水，则水足以制火，火不上冲而烦自止矣。方用六味地黄汤加品治之。”［46］

当然，由此足以说明，他虽然强调心肾同病，心肾同治，但对于心肾不交病机的认识，重点仍然在于心火之亢。

（二）心肾不交用药的创见

由于陈士铎对于心肾不交的认识不同于前代医家，治疗亦不用滋肾阴，降心火之法，而是用温肾凉心之法，以使心之热者不热，肾之寒者不寒。创上下两济丹，用来治疗心肾不交之失眠，向被后世医家用为交通心肾之名方，药用人参、熟地、白术、山茱萸、肉桂、黄连6味，其方以“黄连凉心，肉桂温肾，二物合用，原能交心肾于顷刻。然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得熟地、人参、白术、山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆。”［46］方中黄连与肉桂的配伍，系宗韩氏交泰丸之意，陈氏认为无他药相辅，不免有太燥或过凉之虞，于是辅以温补脾肾之药而成方。

除此之外，他还创立了多种交通心肾的治法和治方。如治心肾两不相交之引火两安汤、交济汤、两益止遗汤、两静汤等；治心不交肾之静心汤、心肾两交汤等；治肾不交心之两归汤（心火亢极）与六味地黄汤（肾水不足）等；从肝胆入手治疗心肾不交的引交汤、肝胆两益汤、去风益胆汤、润木安魂汤、润燥交心汤等；从脾胃入手治疗心肾不交的生气汤、清胃生髓丹等。

（三）心肾不交仍需析因而论

《辨证录》失眠门详细论述了失眠证的病因病机与治疗方法，其病机涉及心肾肝胆，中心虽在于心肾不交，但在治疗上仍要区别其所致之因。如其论有肝气太燥所以致失眠时说：“人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，欲求一闭目而不得者，人以为心肾之不交也，谁知是肝气之太燥乎？夫忧愁之人，未有不气郁者也。气郁既久，则肝气不舒；肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾。然而肝木大耗，非杯水可以灌溉，岂能堪日日之取给乎！于是肾水亦枯，而不能供肝木之涸矣。其后肾止可自救其焦釜，见肝木之来亲，有闭关而拒矣。肝为肾之子，肾母且弃子而不顾，况心为肾之仇，又乌肯引火而自焚乎？所以坚闭而不纳也。治法必须补肝血之燥，而益肾水之枯，自然水可以养木，而肝可以交心也。”［46］他认为肝属木，在五行上与心肾有我生与生我的母子关系，肝血之耗，不能上润于心而下汲于肾，肾水亦枯，不能涵养肝木，心亦因肾母弃子不顾而坚闭不纳，遂致心肾不交，在治疗上当析因而治，补肝血之燥。其言肝可以交心，即是针对其在心肾相交中的枢机作用而言，正如其在火热门所论，“盖肝火泻则心火处自平，肾水亦旺。势必心气通于肝，而肾气亦通于肝也。”［46］

对于胆型失眠，他是以胆为心肾交接之会来理解的。除了心肾不交之外，他亦曾论及肝血虚，肝不藏魂而致失眠的病机。并承袭了许叔微镇魄用虎睛、安魂用龙齿之说，认为龙齿入肝而能平木。并进一步发挥说：“龙虽动而善藏，动之极正藏之极也。用龙齿以引寐者，非取其动中之藏乎。”［46］

（四）辨日不能寐与夜不能寐之异

对于日夜失眠之辨，《辨证录》、《石室秘录》、《辨证玉函》三书都有论及，如《辨证录》卷四不寐门有云：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。”［46］但《辨证玉函》却载：“大约心不交肾者，终日不寐，而肾不交心者，终夜难眠耳。”［155］一认为白天失眠为肾不交于心，夜不能寐为心不交于肾，而另一说则截然相反，参照《石室秘录》“心惊不安”与“夜卧不睡”的论述，陈氏以“人之惊恐者，乃肾气不入于心也；不寐者，乃心气不归于肾也”［154］立论，结合此文专论“夜卧不睡”，可知此处之不寐当指夜卧不睡。这样看来，疑《辨证玉函》之文有误。幸得此说前无古人，后少来者，权作一家之言，供临床辨治时思考。

（五）胆病失眠说新诠

《辨证录》不寐门在论及胆型失眠时说：“人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿，人以为心肾不交，而熟知乃胆气之怯也。夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击，故胆气愈虚，惊悸易起，益不能寐耳。”［46］又说：“人有心颤神慑，如处孤垒，而四面受敌，达旦不能寐，目眵眵无所见，耳聩聩无所闻，欲少闭睫而不可得，人以为心肾之不交也，谁知是胆虚而风袭之乎？夫胆虚则怯，怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无主，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许，此目之所以眵眵，而耳之所以聩聩也。心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接，故欲闭睫而不可得也。夫胆属少阳，少阳者木之属也，木与风同象，故风最易入也。风乘胆木之虚，居之而不出，则胆畏风之威，胆愈怯矣。胆愈怯而无子母之援，何啻如卧薪尝胆之苦，又安得悠然来梦乎。”［46］

古人论胆病失眠，或谓其与脑髓有关，或谓其与精神情志有关，或谓其与心有经脉相通，心虚受邪，伏气在胆，而独陈氏之说卓尔不群，认为胆气虚怯或胆虚邪侵所致之失眠，皆因胆属少阳，其经在半表半里之间，为心肾交接之会，胆病而致心肾交接无由，心肾不交而致失眠，这种认识是否准确，尚待确证。然而，其治法仍属治病求本之治，或补胆气之虚，或兼佐以去风荡邪之品，这样一来，胆病失眠是否是由心肾不交而致，在临床上似乎也并无太多的实际意义，姑且称之为胆病失眠之新说。

（六）老人失眠宜补肾

《石室秘录》卷四论老治法，提出了“老人宜补肾”的主张，认为“盖老人气血之虚，尽由于肾水之涸。六味丸妙在极补肾水，又能健脾胃之气，去肾中之邪火，而生肾中之真阳，所以老人最宜也。”［154］并提出以六味地黄丸为主方，加麦冬、炒酸枣仁、黄连、肉桂、当归、白芍、甘菊花、白芥子为末，蜜为丸，治疗老人失眠最妙。