困难气道处理的器械与操作方法

用于困难气道的器械有很多种类。麻醉医师要熟悉这些器械的使用，才能在各种紧急情况下运用自如。

气管插管困难的患者往往存在气道先天解剖异常或后天病理异常，使之不能用常规操作方法直视声门，造成插管失败。困难气管插管由于患者情况的复杂性，所使用的器械比常规气管插管需要的器械多。除了常规气管插管必需的喉镜片、气管导管、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩（LMA）和气管导管引导管这些基本器械外，还要准备适合各种用途的替换喉镜片、插管喉罩（ILMA）、双管喉罩（Proseal LMA）、气管导管（增强型）、可弯曲纤维光导喉镜或纤维支气管镜、食管－气管联合通气管（Combitube）、环甲膜穿刺导管、高频喷射呼吸机、外科环甲膜（气管）切开套件和二氧化碳探头等设备。

一、喉镜（laryngoscope）

喉镜是气管内插管时显露声门必备的器械，用金属制成，由喉镜柄、窥视片和光源三个基本部分组成。

1．喉镜片（也称窥视片）的基本结构　标准的钢喉镜片是可拆卸的。临床上习惯根据窥视片的外形将喉镜分别命名为弯型喉镜和直型喉镜。目前以使用弯型者较多。窥视片主要有三个结构：①压舌板。压舌板通常有直型、弯型和直弯混合型三种，前端设有照明用的小灯泡，或者带有光导纤维传导喉镜柄来的光束。由于光导纤维喉镜片的冷光源更加明亮，镜片上无附属结构，因此越来越多在临床上使用。②凸缘。③顶端，压舌板顶端起挑起或翘起会厌的作用，其形状有直形、弯形或钝钩形等设计。可根据患者气道不同的解剖特点进行选择。另外，为了解决消毒问题，避免交叉感染的危险性，制造了可抛弃式一次性使用的塑料喉镜片。

2．临床常用的喉镜　Macintosh弯型喉镜片是成人最常使用的。Miller喉镜片是经常使用的直镜片，它的尖端是弯曲的，Wisconsin直喉镜片的尖端是直的。年龄小的儿童选用直的喉镜较好，而大的儿童和成人选用弯的喉镜较好。弯喉镜片适用于需要足够空间使用插管钳或其他辅助设备的时候。直型喉镜对开口上下受限和喉位置靠前的病人有利于暴露声门。喉镜片有多种尺寸适合不同年龄和体型的患者使用。最小是0号（Miller）、1号（Macintosh），最大是4号（Miller和Macintosh）。成人最常用3号喉镜片，4号喉镜片在困难插管的情况下使用（图2－2）。

二、喉罩

喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）是一种特殊型的通气管，在其通气导管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊，其充气后大小恰好能盖住喉头，故有“喉罩”通气管之称（图2－3）。

喉罩是困难气道中非常重要的一个处理手段，尤其对面罩通气困难的患者是首选的紧急而有效的通气方法，往往能够迅速缓解缺氧状态。喉罩是美国麻醉医师协会推荐的困难气道处理指南中的一个重要环节。喉罩是在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，使用方便，优点较多。如果喉罩通气成功，可以直接在喉罩通气下进行短时间的手术，也可以在喉罩的引导下进行气管插管。

喉罩除了可用于面罩通气困难和气管插管困难的患者外，也可在侧卧位或俯卧位难以气管插管时建立紧急通气道。急救复苏（CRP）时置入喉罩较简单快捷，使用方便，效果可靠。据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%患者可获得满意的通气效果，为电击除颤前创造通气良好的效果。放置喉罩无需使用肌松药。

用喉罩建立了紧急通气后，可以保留自主呼吸，也可以短时间机控呼吸正压通气（加压呼吸压力最高不要超过15～20cmH2O）。但因为喉罩是声门上通气道，不能完全保护呼吸道。有时需要考虑是否改换方法行气管插管。因此，如果患者存在以下喉罩通气禁忌证，应该考虑改成气管插管或者气管切开的通气方式。

（1）有呕吐反流误吸高度危险的患者：饱胃，腹内压过高，肥胖、怀孕超过14周、肠梗阻、食管裂孔疝、禁食前使用过阿片类药物者。

（2）多处或大的创伤、急性胸腹部外伤。

（3）咽喉部存在感染或肺顺应性降低的患者。

（4）必须保持持续正压通气的手术。

图2－2　普通喉镜片

A．Macintosh喉镜片；B．Miller喉镜片；C．Wisconsin喉镜片

（5）呼吸道出血的患者。

（6）呼吸道阻力增加，通气压力大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病患者。

对未预料到的困难插管，特别是在既不能通气又不能插管的紧急情况下，应首先想到使用喉罩作为紧急而有效的通气管使用；对已知困难插管，首先应选择清醒气管插管，因为通过喉罩行气管内插管不能保证100%的成功；普通喉罩和插管喉罩均可用于困难气道的处理，插管喉罩在困难插管方面优于普通喉罩；双管喉罩（Proseal　LMA）的有效性和安全性比普通喉罩明显提高，适用范围增大，将逐渐取代普通喉罩。

（一）喉罩的分类

目前喉罩有五种，为普通喉罩、插管喉罩、双管喉罩、可弯曲喉罩和一次性使用喉罩。下面重点介绍普通喉罩、插管喉罩和双管喉罩。

图2－3　常用的喉罩

1．普通喉罩（the classic LMA，LMA－ClassicTM）　用医用硅胶制成，坚固耐用，可以反复使用。普通喉罩由通气管、充气罩和充气管道三部分构成。通气管的远端开口于充气罩内。开口上有两条平行的胶条，防止会厌阻塞。这两条胶条有弹性，不会阻挡通过喉罩插气管导管的探条通过。普通喉罩有8种型号，包括1～6号和1．5、2．5两个半号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人（表2－2）。

表2－2　普通喉罩的型号

2．插管喉罩（the intubating LMA，ILMA，LMA－FastrachTM）　插管喉罩专门为通过喉罩插入正常尺寸的气管导管而设计。可通过管径较大的气管导管。结构与普通喉罩相似。插管喉罩目前有3个型号：3、4、5号，并配有加强型的气管导管，配套导管有6．0，6．5，7．0，7．5和8．0。

3．双管喉罩（ProSeal LMA，LMA－ProSealTM）　结构有两个主要特点：①有两个充气囊，密闭性改进；②增加引流管，帮助插入胃管。用于正压通气和气道保护。进行正压通气更为有效和安全，避免胃胀、反流和误吸的发生，在许多情况下可替代气管内插管。目前有4个型号：2、3、4、5号。LMA　ProSeal有三种插入方法：①徒手置入法；②使用置入工具置入法；③使用喉镜在软插管探条引导下置入法。

4．可弯曲喉罩（the flexible LMA，LMA－FlexibleTM）　也称加强喉罩，通气管由钢丝加强，可弯曲。需要辅助用引导装置帮助放置。用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术。

（二）喉罩通气的管理与注意事项

1．喉罩的选择　根据患者的年龄、体重、性别选择相应的型号。一般体型的成人使用3号和4号喉罩。

2．麻醉诱导和维持　喉罩置入和维持阶段需要有足够的麻醉深度，以防止呼吸道保护性反射的发生。是否需要给予肌肉松弛药，应根据手术的需要来定。喉罩置入前的麻醉方法有如下几种。

（1）困难气道处理时，如果患者反射弱，可以直接放置喉罩。

（2）如果患者反射较强，可采用丙泊酚、芬太尼静脉诱导，或吸入O2∶N2O（1∶2）及低浓度异氟烷或七氟烷诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后即可置入喉罩。不能用硫喷妥钠静脉诱导，因置入喉罩后极容易引起严重喉痉挛。

（3）如果希望通过喉罩引导清醒气管插管，可以局麻后放置喉罩。

麻醉维持可吸入O2/N2O/Isoflurane合用麻醉性镇痛药，是否加用肌松药要视具体情况而定。

3．喉罩置入法

（1）选择合适的喉罩，放气后用润滑剂充分润滑。

（2）患者平卧。盲探法放置喉罩常用两种方法。①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，喉罩背面沿硬腭贴咽后壁向下置入，直至顶住喉部不能再推进为止；②逆转法：先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，旋转180°（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。

（3）气囊充气（如果喉罩位置正确，充气时会稍微后退）。

（4）把喉罩与麻醉回路连接，轻柔挤压呼吸囊。检查呼出的CO2波形，观察胸廓起伏的程度，听诊双肺检查呼吸音，听诊上腹排除气体进入胃，听喉部排除气囊周围漏气。最后妥善固定喉罩。

（5）喉罩置入的最佳位置是只有喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，喉罩尖端在食管上括约肌水平，朝内的通气口正对声门。小于10岁的患儿置入喉罩的平均深度＝10cm＋0．3×年龄（岁）。

（6）当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作气管内插管的向导。可将气管导管套在纤维支气管镜上，纤维支气管镜的前端通过喉罩出口，进入气管内，然后顺势把气管导管送入气管。然后退出纤支镜。由于气管导管较短，退出喉罩有可能带出导管，可以保留喉罩。另一种方法是将弹性引导管通过喉罩开口插入气管内（可在纤支镜下放置），退出喉罩，再将气管导管套在引导管上，送入气管。3、4号普通喉罩可以通过ID6．0mm有囊气管导管，5号喉罩可以通过ID7．0mm有囊气管导管。

4．拔除喉罩的方法

（1）麻醉结束后，确认患者气道通畅、有足够的自主呼吸。

（2）尽量避免刺激，例如刺激患者使之觉醒，吸引操作、改变体位，这些均会引起患者强烈的应激反应，诱发喉痉挛、屏气等不良反射。

（3）当睁开眼和开口配合时，才拔出喉罩。拔除喉罩前不必完全抽出气囊内的空气，以免咽部分泌物流入喉头，引起喉痉挛。

（4）也有采用自主呼吸足够的情况下，不用等待反射恢复，在较深麻醉下拔除喉罩，然后插入口咽通气道并且必要时短暂辅助呼吸等待患者苏醒的方法。

5．喉罩通气的注意事项

（1）与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是呼气末二氧化碳（Pet－CO2），在小儿常有上升趋势。

（2）正压通气时，气道内压不宜超过2．0kPa（1kPa＝10．2cmH2O），否则易发生漏气或气体入胃。普通喉罩在口咽部的漏气压平均为1．96kPa。因此在全麻术中使用普通喉罩，应保留自主呼吸，避免长时间使用正压通气。

（3）喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物反流误吸的危险。密切倾听呼吸音，以便及时发现反流误吸。一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通气管方式。饱胃或胃内容物残留较多的患者，禁忌使用喉罩。

（4）严重肥胖或肺顺应性降低的患者，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压（＞2．0kPa）。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，因此应列为禁忌。

（5）有潜在呼吸道梗阻的患者，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等者，禁忌使用喉罩。

（6）浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应加深麻醉待喉反射消失后再置入喉罩。

（7）注意选择适当大小的喉罩。喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；喉罩过大不易到位，容易漏气。

（8）术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的患者，不易经喉罩清理分泌物。

（9）注意通气罩内的压力。喉罩一般用于2～3h内的手术，原因是通气罩长时间压迫咽部黏膜，可能损伤咽部黏膜。术中维持时，通气罩内的压力应不超过60cmH2O。当使用笑气维持麻醉时，笑气可通过通气罩膜弥散入通气罩内，使通气罩内的压力升高。

三、纤维支气管镜

纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopes，FOB）具有管径细、可弯曲、照明好、操作简便安全等优点，是困难气道处理的主要器械之一。尤其是对于手术前就预知存在困难气道的患者，要准备纤维支气管镜。

（一）纤维支气管镜的组成

纤维支气管镜（FOB）是由纤维支气管镜、冷光源和控制手柄三个基本部分组成（图2－4）。纤维支气管镜的基本结构包括目镜部、操作部、插入部、弯曲部和前端部。

图2－4　纤维支气管镜

1．目镜部　目镜部是纤维支气管镜检查的观察窗口，操作者可通过眼睛或用摄像头转接到显示器上进行观察。上有屈光调节环用来调节目镜与导光束之间的距离，使物像更清晰。目镜部可连接照相机和摄像机，可进行录像和照相。

2．操作部　由角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口组成。

（1）角度控制钮：纤维支气管镜只有一个角度控制钮。将角度控制钮推向下方（下压），前端部向上弯曲；将角度控制钮推向上方（上抬），前端部向下弯曲。

（2）吸引控制阀：位于操作部前方，按下此钮时，吸引管开通，腔内液体或气体通过内镜前端的吸引孔被吸入吸引瓶内。

（3）活检工作孔道入口：位于操作部下方，是活检及各种治疗器械的入口，插入后通过活检管道从内镜的前端部伸出。

3．插入部　为镜身部分，长约50cm，内有玻璃纤维导光束、导像束、吸引和活检管道。此部分可弯曲，但不可过度弯曲，以免将内部的玻璃纤维折断。

4．弯曲部　弯曲部位于纤维支气管镜前端部之后，长为5～6cm。通过调节操作部的角度控制旋钮，可使弯曲部的弯曲度向上可达130°～180°，向下可达90°～130°。纤维支气管镜仅能做上、下运动，如需左、右方向运动，则需通过握镜的左手手腕的运动来实现。

5．前端部　前端部外径为1．6～6．3mm，分别有物镜、导光窗、吸引和活检工作孔组成。

（二）纤维支气管镜在困难气道处理和麻醉中的应用

1．适应证

（1）术前评估和确诊困难插管的病例。

（2）对困难插管病例施行气管内引导插管术；如肥胖、头颈部外伤、颈椎或颌面部骨折、强直性脊柱炎、张口困难以及曾经行头颈部放射治疗的患者。

（3）确定或纠正单腔气管导管或双腔支气管导管在气道内的位置。

（4）更换气管导管。对于可能重新插管特别困难的患者，用纤维支气管镜更换导管是比较安全的方法。

（5）判断肺不张、咯血的来源、胸部钝器伤等的病理情况。

（6）施行气管、支气管内吸引，吸除误吸物、气道异物、分泌物或凝血块等。

2．禁忌证

（1）困难气道时重度低氧血症，不能耐受纤维支气管镜操作者。

（2）严重心、肺功能不全、心律失常者。

（3）出、凝血机制障碍者。

（4）重症哮喘或大咯血尚未控制者。

3．纤维支气管镜引导气管插管的方法

（1）插管前准备：首先向患者讲明用纤维支气管镜引导气管插管的意义和安全性，使患者消除顾虑，主动配合操作。检查FOB是否清晰，管道是否通畅、吸引器有无阻塞、角度控制钮是否正常以及冷光源系统和摄像录像系统是否完备。术前禁食4～6h，术前30min肌内注射阿托品0．5mg。患者大多采用仰卧位，头略向后仰。呼吸困难或颈、胸部畸形不能平卧的患者可采用坐位或半坐位。

（2）局部麻醉：先用1%麻黄碱喷入鼻腔，以收缩鼻黏膜血管，解除水肿。然后以2%利多卡因作咽喉部及鼻腔喷雾麻醉，也可用2%利多卡因超声雾化吸入麻醉。当FOB到达喉部时，还可用2%利多卡因1～2ml经FOB滴入予以补充。

（3）经鼻气管插管的方法：①经鼻气管插管操作简便，较易进入气管，患者痛苦小，气管导管插入时与喉的角度较小。但镜面易被弄脏，模糊视野，影响观察。插管后行机械通气期间，患者的进食和舒适程度均优于经口径路，故目前较多采用。经口插入能插入较粗的FOB，但易引起恶心反射。②选择较通畅一侧的鼻腔，滴入1%麻黄碱和2%利多卡因。用润滑剂（胶冻或液状石蜡）涂抹气管导管后套入支气管镜，并退到支气管镜的最近端。③术者左手握住FOB操作部，拨动角度调节钮，使镜端略向前上弯曲，以适应鼻腔的弧度，再用右手将镜端送入鼻腔，调节角度调节钮，沿咽后壁进入喉部，见到会厌后，将FOB于会厌下方继续向前插入2．5～3cm，即达声门，在患者吸气声门外展时，将镜端送入气管。④确认支气管镜远端进入气管腔内后，固定患者头部和支气管镜，将气管导管沿支气管镜送入气管内，气管导管的远端一般距离隆突3～4cm。⑤撤出支气管镜，固定气管导管。

（4）经口气管插管的方法：用咬口器保护支气管镜免遭患者咬坏。用润滑剂（胶冻或液状石蜡）涂抹气管导管后套入支气管镜，并退到支气管镜的最近端。经口腔→口咽→喉→声门，将支气管镜送入气管内。确认支气管镜远端进入气管腔内后，将气管导管沿支气管镜送入气管内。撤出支气管镜，固定气管导管。

4．注意事项　在气管导管沿支气管镜送至声门时，由于气管导管的斜面位置的关系，有时会出现送入困难。这时应将气管导管后退几厘米，然后转动15°，再将在气管导管送入声门。有出血体质的患者和或鼻腔狭窄的患者，最好选用经口气管插管。在插管过程中造成鼻黏膜损伤并出血者，可用麻黄碱滴鼻或凝血酶溶液滴鼻。

四、其他困难气管插管器械

1．食管－气管联合导管　食管－气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，由聚氯乙烯制成。有两个融合在一起的导管，呈一前一后排列。食管－气管联合导管有两个充气气囊，近端是一个大容量的口咽充气囊，远端是一个小容量的低压充气套囊，通常这个小气囊在食管里，偶尔在气管里。两个气囊之间有8个通气孔。当近端气囊充气100ml，不论患者体型大小，气囊都会密闭咽喉部。近端气囊固定ETC的位置，正压呼吸时防止前管的气体漏入口腔。远端气囊密闭食管，既防止空气进入胃也防止反流物进入咽部；如果在气管，可以密闭气管进行通气。前管近端较长，为蓝色，它的远端封闭，有8个卵圆形的孔，每个7mm×3mm，位于远近两个气囊之间，用于声门上通气。后管近端短，透明，外径13mm。两条管的远端分别有一个15mm的标准接头。ETC配有一个140ml和20ml的注射器，一般给大气囊注气100ml，给小气囊注气15ml。食管－气管联合导管是一次性使用的。有两种型号：标准成人41F（身高）＞152cm），小个子成人37F（身高）＜152cm（图2－5）。

图2－5　食管－气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）

食管－气管联合导管可以盲探插管，也可以在喉镜辅助下插管。盲探插管时插入至预定深度，因为导管的硬度、弧度、形状以及咽部的结构，导管一般首先进入食管。当导管上的刻度位于牙齿之间时插管完成。然后使咽部与远端的球囊膨胀，使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之间。当咽部的气囊在舌与软腭间膨起，ETC滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部。通过监测呼吸末CO2浓度或者听诊，鉴别出一个正确的通气管腔。患者即可通过近端开口通气。

食管－气管联合导管的优点明显，比面罩通气更加好地隔离气道、降低误吸及更可靠的通气。在学习和掌握置管技巧上ETC较气管插管有明显的优点。放置ETC不必使用喉镜，不必暴露声门。导管更硬，更细，插管更容易，插管时不需要用导管芯，置管成功率在69%～99%。在通气与氧合方面ETC都可与气管插管相比。用于无法直视声带、食管反流较多、气道进入困难以及颈部活动受限的患者。ETC最初是为没有经过专业训练的人员急救复苏时进行气管插管设计的，后来广泛应用到临床麻醉和困难气道的处理。

食管－气管联合导管的并发症是其在食管或气管的远端腔位置不正确。包括导管插入过深、过浅和压迫声门周围组织。第一，如果导管插入过深，近端气囊充气的位置不是喉咽部，气道完全阻塞，食管两个气囊之间的气体积聚在食管，增加食管破裂的危险。纠正方法是放空气囊，把导管拔出2～3cm，重新充胀气囊。第二，如果导管插入过浅，近端气囊充气的位置在口咽部，远端气囊在食管上端和下咽部。而且远端导管在食管内，远端气囊压迫气管（气囊在食管上端）和会厌（气囊在下咽部），发生气道梗阻。纠正方法是放空气囊，把导管推进2～3cm，重新充胀气囊。第三，插管时在咽部远端遇到阻力会压迫喉周围组织，在口腔可见气囊，有气道部分或完全梗阻，通气困难。可以用其他方法重新插管。

在食管－气管联合导管上连接呼气末CO2监测仪能够及时发现和纠正它的位置。另外可能发生的并发症是食管裂伤、皮下气肿、气腹等。

2．探条（stylet）　探条也称导管芯，是可塑形的引导器。由不同的材料制成，如铜条、黄铜条、可塑性不锈钢条和一次性塑料杆等。探条前端光滑钝圆，弯成J形。探条插入气管导管后把气管导管塑造成需要的形状，一般是前端弯曲，以顺应口咽部的解剖结构，并使气管导管在插管时不易遇到阻力变形。插入气管导管后，探条前端不能突出气管导管前端，且不能插入Murphy孔，探条近端应沿导管接头处弯成直角，以防止插管过程中探条滑出导管前端而引起声门气管损伤。

3．光棒（lightwand）　光棒是一根可塑性的，由干电池提供光源的导引细杆。形状类似可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。这套装置对于无法使用纤支镜（如在急救车或在急诊室里）或当支气管镜难以操作时（如气道内血或分泌物较多或患者头不能前屈或后伸时）尤其有用。用法：首先将光棒外表涂润滑剂，把气管导管套在光棒上，灯光刚突出远端。插管时光棒经口向下朝着喉头进入，试性盲探插过声门，观察环甲膜，如果可清楚看到光棒前端的亮点时，光棒的前端正位于环甲膜后，此时保持光索的位置不动推送气管导管进入气管内。如果未见到光亮点，或者光亮点偏于一侧，表示光棒还没有插入气管，需退出一点，调整位置重新插。用光棒引导气管插管无需用直接喉镜，可用于导管内径大于5．5mm的小儿或成人。

五、环甲膜穿刺和气管切开

1．环甲膜穿刺和切开　对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。患者平卧，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。先摸清环甲膜（甲状软骨和环状软骨间的凹陷），行局部麻醉，一手夹持固定该部位的气管，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织，稍用力插入环甲膜中部横行切开1cm，用气管钩提起环状软骨或用刀柄或止血钳撑开伤口，使呼吸通畅，随即插入气管套管并固定（图2－6）。如果条件允许则尽可能避免采用环甲膜切开术，因为误切环状软骨可形成持久性喉狭窄。这种紧急手术还可能损伤环甲血管造成出血，这些血管位于环甲膜内，与环状软骨上缘平行。如果损伤，则须控制出血。在所有困难气道处理的指南中，环甲膜切开是“无法通气，无法插管”的最后选择。环甲膜切开术在紧急情况下比气管切开术更为简便、迅速、成功率可达100%，且并发症比气管切开术少而且轻微。但对于12岁以下的儿童，由于术后声门狭窄发生率高，环甲膜穿刺应列为禁忌。

图2－6　气管钩提起环状软骨插入气管套管

环甲膜切开有三种方法，包括针式环甲膜切开术，经皮环甲膜切开术（使用Seldinger技术）和外科环甲膜切开术。环甲膜切开术后，一旦患者的条件允许，应尽早重新行常规气管切开术，以减少环状软骨因感染而被破坏的机会。

针式环甲膜切开术是在紧急情况下，用12G或14G（ID2mm）的套管针行环甲膜穿刺。穿刺成功后，拔出针芯，把塑料管向下推进。连接高频通气机或者用麻醉机的快速充气阀供氧。儿童用18G至14G的套管针，根据体型选用。这种方法由于管腔细，容易发生二氧化碳蓄积。待呼吸困难缓解后，尽快行正规的气管切开术。Quicktrach紧急环甲膜切开套件配备了穿刺针和ID5．0mm导管或小儿ID 2．0mm导管，用法与上述方法相似。

经皮环甲膜切开术（Seldinger技术）用穿刺针行环甲膜穿刺到达气管，经穿刺针插入引导钢丝（Seldinger　Wire）至气管内，退出针，用扩张器扩张皮肤，沿导丝把气管导管送入气管。确认可通气后固定导管。Melker紧急环甲膜切开套件配备了穿刺针和ID5．0mm导管或小儿导管。

环甲膜切开术的并发症有以下几种。

（1）皮下气肿：是术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

（2）气胸及纵隔气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。

（3）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入吸收性明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

（4）拔管困难。

（5）气管食管瘘，少见。

2．气管切开　气管切开是困难气道处理中非常重要的有创方法，也往往是无创方法失败后的重要选择。气管切开比环甲膜穿刺耗时稍长，但留置时间也比较长。

气管切开手术所需器械包括：①切皮刀和气管切开弯刀片；②甲状腺拉钩；③气管撑开器；④气管套管；⑤吸引器和吸引管。在困难气道中应用时，尽量选用能够连接呼吸机的气管套管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。根据患者年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7mm，13～18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。

六、高频喷射通气

高频喷射通气在困难气道处理上有重要地位。可在直接喉镜下经气管喷射通气；可行环甲膜穿刺经皮气管喷射通气；亦可用来预防性的处理困难气道，在诱导前通过环甲膜切开放入导管进行喷射通气保证有效通气。

高频喷射呼吸机是一种开放式喷射呼吸机，是压力调节时间循环制式，其原理是在气道开放的状态下利用高压气源气流通过电脑自动控制，高频率低潮气量将气体有节律地喷入气道，使肺扩张达到气体交换目的。频率在60～150/min称高频正压通气。目前也有许多商业化的人工喷射通气装置。如果患者适合用喷射通气但无法获得喷射呼吸机时，推荐使用一种叫Enk氧流量调节器的新装置。

Enk氧流量调节器（Enk Oxygen Flow Modulator）用于紧急气管内通气。可连接环甲膜穿刺管。它能够人工控制氧流量，有钢丝支撑，防折防塌陷。包括三部分，气管通气管道（6F，内径2mm），氧气源接头和Enk流量调节钮。

（房洁渝）