清上温下，安蛔止痛法

【原文】

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为藏厥1，非蛔厥2也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒3，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）

乌梅丸方

乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食4饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【词解】

1．藏厥：内脏阳衰而致四肢厥冷。

2．蛔厥：因蛔虫窜扰，气机逆乱而致的四肢厥冷。

3．藏寒：肠中虚寒，为脾虚肠寒所致。

4．先食：先于食，即饮食之前。

【释义】

本条为蛔厥证辨治。原文先述脏厥和蛔厥的鉴别，后述蛔厥的证治。“脉微而厥”，脏厥、蛔厥均可见之。但脏厥兼有“肤冷”“其人躁无暂安时”的表现，是真阳衰败，后天之气将竭之兆。蛔厥则有“吐蛔”“时烦”之症，且但烦不躁，烦有暂安时，亦无肤冷，乃是因痛甚而致气机一时不相顺接而逆乱，肌肤失温。蛔厥者用乌梅丸清上温下，安蛔止痛而治之。

蛔虫为肠道寄生虫，有钻孔特性。蛔虫在肠道活动时可引起腹痛、呕吐等，而引起蛔虫活动的原因主要是在下肠道虚寒，在上胃热存留，蛔虫趋热避寒所致。所以乌梅丸实则主治的是一个脾胃病证，通过温脾暖肠，清热安蛔而达到治疗蛔厥的目的。“又主久利”，说明乌梅丸又可治疗寒热错杂，虚实互见的久利不止。

【方义】

乌梅丸具有温脏安蛔补虚，兼清上热的功效。方中乌梅味酸，黄连、黄柏味苦清热止烦降逆，兼安蛔下蛔，止利；细辛、蜀椒味辛祛寒温阳救厥，兼伏蛔，止利；干姜、附子、桂枝加强温脏祛寒的功效；人参、当归补养气血，兼祛寒；米饭、蜜为丸和中补虚。该方虽为治疗蛔厥证而设，但“又主久利”。临床上，因湿热久利不愈者，用乌梅丸多能收效。后世医家对此亦多有论述。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》：“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”叶天士认为“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄。”

综合厥阴病提纲326条论述“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”提示乌梅丸证的主要症状，皆为脾胃（肠）功能失常的表现。厥阴病主论足厥阴肝病。病变在肝，但以脾胃（肠）功能失调为主要病机表现，这与肝的生理、病理特征，及其与脾胃功能的密切联系有关。吴鞠通《温病条辨》指出：“乌梅丸酸甘辛苦复法。酸甘化阴，辛苦通降，辛甘为阳，酸苦为阴”。且“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折；阳明脏，非刚药不复其体”，故“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”。叶天士《临证指南医案》曰此为“仲景泄肝安胃一法”也。

【历代论述】

吴谦：蛔厥主以乌梅丸，又主久利者，以此药性味酸苦辛温，寒热并用，能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。（《医宗金鉴》）

柯韵伯：小柴胡为少阳主方，乌梅为厥阴主方。二方虽不同，而寒温互用、攻补兼施之法相合者，以脏腑相连，经络相贯，风木合气，同司相火故也。其中皆用人参，补中益气以固本逐邪，而他味俱不相袭者，因阴阳异位。阳宜升发，故主以柴胡；阴宜收敛，故主以乌梅。阳主热，故重用寒凉；阴主寒，故重用辛热。（《伤寒来苏集》）

从上述可看出，乌梅丸非治蛔厥之专方，更非驱虫之小剂，此方在《伤寒论》中与小柴胡汤、理中汤等有同等重要的地位，乃一经之主方[1]。

【病案分析】

白某，男，42岁。上腹疼痛，反复发作，犯病时多在深夜，疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停，伴有恶心，每次犯病1～2日不能食，起病已7～8年之久，现发病逐渐频繁，每月发3～4次，曾多次经北京多个医院检查，胃肠、肝胆、胰等皆无异常，诊为肠神经官能症，屡治罔效。观其形体消瘦，神郁不乐；询其脘腹喜热，四肢欠温，望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。先投四逆散合失笑散未效。思其病久有寒热虚实错杂之势，乃改投乌梅汤：乌梅9克，花椒4.5克，马尾连9克，干姜6克，细辛4.5克，黄柏6克，党参9克，当归6克，肉桂4.5克，制附子6克。药进1剂疼痛遂止，亦能进食，连服10剂而愈。1年后随访，未再犯病[1]。

按语：肠神经官能症，轻者多为胆胃不和。蒲师喜用四逆散加味调治，每获良效。重者多迁延日久，由气及血，由实见虚，由腑入脏，呈现虚实错杂，气血两伤，肝脾不调，土虚木克，则投乌梅汤屡见奇效。本案8年宿疾，屡发疼痛难忍，竟1剂痛止，数剂而痊愈。