多器官功能障碍综合征的护理

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），是指机体在严重创伤、感染、大手术、休克复苏过程中或复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上系统、器官功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的综合症候群。它强调的是器官功能障碍的多发性、动态变化并逐渐加重至最终衰竭的病理发展过程。

【病因与发病机制】　严重感染、休克、大手术及严重创伤等均可发生多器官功能障碍综合征，尤其是全身性的炎症反应导致细胞因子释放、微循环紊乱，内皮与白细胞的相互作用，内脏遭受二次打击等诸多因素导致多器官功能障碍综合征的发生。

1．隐匿的未控制的脓毒症　是多器官功能障碍综合征的主要原因之一，感染作为多器官功能障碍综合征的触发因素时，其感染灶常在腹腔内，脓毒症的许多表现是由细菌的内毒素引起的。同时巨噬细胞过度活化可产生大量的细胞因子，造成远隔器官的损伤。

2．微循环障碍（缺血再灌注损伤）　休克不但使氧输送改变，缺血再灌注现象可促进内皮与白细胞相互作用恶化；进一步导致多器官功能障碍综合征。

3．多器官功能障碍综合征的二次打击理论　多器官功能障碍综合征是由多次损伤而不是一次性事件的结果。这些损伤中的每一次可能无临床意义，但可以激活宿主的免疫系统，以致对以后的次级量的事件的炎症反应加剧，演变为全身炎症反应综合征、呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征。二次打击可以解释创伤、烧伤患者如何转变为非致命的感染，最终激发演变为多器官功能障碍综合征而死亡。

【临床表现】　多器官功能障碍综合征的临床过程可有两种类型。

1．速发型　是指原发病发生24h后有两个或更多的器官同时发生功能障碍。此型的发生往往由于原发病病情凶险而严重。

2．迟发型　是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官功能障碍。多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。

各个系统的功能障碍，有的在临床表现方面比较明显，有的要待病变进展到相当程度才能有明显的临床表现。心血管、肺、脑和肾的功能障碍大多表现明显，而肝、胃肠和血液凝固系统的功能障碍，至较重时才有明显的临床表现。

【诊断要点】

1．存在始动因素　在严重感染、创伤等原因引起多个器官功能损害后产生机体内环境不平衡，并出现下述器官（系统）的功能障碍。①急性肺衰竭；②急性肾衰竭；③急性肝衰竭；④DIC；⑤急性脑衰竭。

2．多器官功能障碍的临床表现　尤其两个器官（系统）衰竭同时或先后出现。

3．各器官发生功能不全到衰竭的过程

（1）肺：低氧血症需要插管3～5d，呼气末正压（PEEP）＞0．98kPa（10cmH2O），吸入氧浓度（FiO2）＞5，最终导致呼吸窘迫综合征。

（2）肝：血清总胆红素＞34～51μmol／L（2～3mg%）或肝功能改变≥正常2倍，出现黄疸伴总胆红素＞137～171μmol／L（8～ 10mg%）。

（3）肾：少尿≤400ml／d或肝酐＞176．8～265．2μmol／L（2～3mg%），进行透析治疗。

（4）胃肠：不能耐受多进食的肠梗阻＞5d，出现应激性溃疡，缺钙性胆囊炎。

（5）血液：PT／PTT＞正常125%，血小板＜（50～80）×109／L，形成DIC。

（6）中枢神经系统：意识模糊→轻度定向力丧失→进行性昏迷。

（7）心血管：射血分数减少→毛细血管漏出综合征→难治性心源性休克。

【治疗方案】　严格地来讲当危重病发展到多器官功能障碍综合征阶段治疗仅限于对症和器官功能的支持，而且收效甚微。因此对多器官功能障碍综合征的预防是最好的治疗，其措施以预防和降低呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征的危险因素为最重要。

1．复苏阶段　由于缺血再灌注损伤是多器官功能障碍综合征的重要发病机制之一，因此，对有发展为多器官功能障碍综合征的高危患者如创伤、休克、感染等及时积极合理地液体复苏是预防的关键。其目的是恢复维持理想的组织灌注和氧合。使用液体为晶体液和胶体液合理匹配。对于需要手术处理的患者要积极地创造条件早期手术治疗。

2．ICU阶段

（1）严重的感染：由多种抗药性的革兰阴性菌引起，应联合协同治疗或用第三代头孢广谱抗生素或第三代、第四代喹喏酮类药物并同时使用甲硝唑等。对侵入性真菌感染早期使用抗真菌防治。

（2）营养支持：支持治疗在防治脓毒症并发症和多器官功能障碍综合征的整个病程中都很重要。

（3）呼吸和循环的支持：对低氧血症者及早使用机械通气以纠正低氧血症，对心血管受损时及时合理地应用血管活性药物，并用漂浮导管进行血流动力学监测以提供用药依据。

（4）血液净化：在危重病时由低血容量和血栓缺血造成肾血流量减少，极易导致急性肾衰竭。此时除积极扩容外，及早实行人工透析。

（5）中医辨证施治：多器官功能障碍综合征是全身炎症反应综合征发展过程中的最严重阶段，中医辨证均为邪热壅盛、内闭外脱，治疗宜为“四证四法”的辨证治疗原则，即：活血化瘀法治疗血瘀证；清热解毒法治疗毒热证；扶正固本法治疗急性虚证；通里攻下法治疗腑气不通证。多采用大黄、芒硝、柴胡、枳壳、莱菔子、川楝、虎杖、赤芍、黄芩、蒲公英、龙胆草、栀子、忍冬藤、地胆草等药配伍使用，诸药配伍共奏通腑泻浊、清热解毒之功。

【预防】　多器官功能障碍综合征发生进展后有相当高的病死率，必须积极救治以挽救病人生命，而预防有事半功倍的优点，处理各种急症时，其基本要点如下。

1．要有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗　诊断不但要明确主要病变，还要了解主病以外其他主要器官的功能有无改变。治疗要根据病情的轻重缓急采取措施，首先是抢救生命。抢救要有重点，避免顾此失彼而诱发多器官功能障碍综合征。

2．重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧　强调时间性，因为组织低灌注和缺氧时间越久，组织损害愈重，同时需警惕缺血－再灌注综合征的发生。

3．防治感染是预防多器官功能障碍综合征极为重要的措施

因为一部分多器官功能障碍综合征直接起源于感染，另一部分多器官功能障碍综合征发生于创伤、烧伤等病例，也常与合并感染有关。

4．尽可能改善全身情况　如体液，电解质和酸碱平衡，营养状态，心理活动等。

5．及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全　阻断病理的连锁反应以免形成多器官功能障碍综合征。