确定罪犯血管及狭窄程度

在多支血管病变时，确定造成临床症状的病变血管，即罪犯血管（culprit vessel），是获得最佳治疗效果的前提。临床资料证实，罪犯血管与血管狭窄程度无直接关系，狭窄最明显的血管并不一定是罪犯血管。因此，CAG并不能准确提供确定罪犯血管的诊断根据。一些研究表明，通过药理负荷PET显像，负荷前后改变最明显的心肌节段，代表罪犯血管支配的部位。在一些前瞻性研究中，PET确定病变部位的平均敏感率为92%，特异率为88%。

冠状动脉造影，对直径≤100μm的心肌内冠状动脉难以显示，正是这些微血管维持着心肌的活性。4层CT检出冠状动脉狭窄和闭塞的敏感度为78%～85%、特异度为76%～98%，且其阴性预测值也很高，这说明阴性的MDCT结果可以排除冠状动脉疾病的存在。但MDCT发现冠状动脉狭窄或闭塞仍限于冠状动脉的近、中段，远段的显示仍较困难。这主要是因为MDCT空间和时间分辨率的限制、冠状动脉严重钙化、冠状动脉运动及周围充盈对比剂结构的重叠等因素的影响。16层CT显示冠状动脉的节段数接近90%，敏感度与特异度都在90%左右，只有10%左右的冠状动脉节段不能进行影像学评价。然而16层CT的时间分辨率也仅为210ms，还远不及电子束CT（100ms）、MRI（100～125ms），要完全避免CT冠状动脉成像的运动伪影，时间分辨率必须达到20ms，因此提高CT的时间分辨率仍然是技术上的攻关难点（图17-7）。

图17-7　心肌梗死

64层MDCT于MIP和VR图像显示左前降支中段弥漫性混合斑块形成，合并管腔重度狭窄

心肌声学造影技术（MCE），声学造影剂可进入心肌的微循环，显示心包脏层冠状动脉分支及心肌内的血流信号，可准确鉴别出存活的心肌和了解心肌梗死患者再灌注后的微血管血流情况。