应用表面活性物质的适应证

有两个应用表面活性物质的方案。预防性应用表面活性物质的适应证是：因为短妊娠期和低体重而存在发生呼吸窘迫综合征（RDS）高度危险的婴儿。然而，根据这两条标准就判定婴儿有RDS的危险，给予常规治疗，从而使有些婴儿承受气管插管、机械通气和应用表面活性物质的并发症也许是不必要的。在一医学研究所，将婴儿出生时妊娠期≤26周，PaO2/PAO2＜0.22作为预防性治疗的通常的基础标准。出生体重＜1250g也是预防性应用表面活性物质的适应证。因为在不同的医院，方案有很大的差异，因此，对妊娠时间或出生体重超过这些标准的婴儿也必须严密监护，以便做出恰当评价，正确判断是否需要应用表面活性物质。

在许多新生儿ICU（neonatal intensive care unit，NICU），对微小早产儿“micropreemies”也预防性给予表面活性物质，这些婴儿的胎龄通常＜30周，典型的体重在500g至1kg。这些婴儿在出生后的数分钟内被送到治疗室，给予气管插管，经气管内导管（ET）给予表面活性物质。因为氧合和顺应性的快速改变，应考虑给这些婴儿进行脉氧计监测，氧疗和应用Neopuff［这是一种可以设置吸气峰压（PIP）和PEEP的装置］。在许多病例，可将FiO2很快降至21%，由于顺应性的改善，通气压力可以降低，许多早产儿可短时间内拔除气管插管，改用CPAP，或应用像Vapotherm这样高流量的装置。

表面活性物质治疗性应用的适应证是确诊RDS（又称“透明膜肺”）的婴儿，入选的婴儿应完全满足RDS的通常临床和放射学诊断标准。临床体征包括呼噜声、鼻翼扇动、肋间肌收缩、发绀，以及增加氧或通气的需要（即需要给予CPAP或机械通气）。X线胸片上显示两肺毛玻璃样阴影支持RDS的诊断。存在这些临床和胸部X线征象的婴儿，出生时胎龄通常＜34周，PaO2/PAO2＜0.22。表面活性物质预防和治疗性应用的适应证总结见表37-1。

表37-1　应用表面活性物质的适应证

在IRDS——以肺不张、肺顺应性减低和肺内分流为特征的一种原发性肺表面活性物质缺乏的疾病，表面活性物质替代疗法可改善其气体交换和肺顺应性，减低死亡率。表面活性物质替代治疗现被认为是IRDS的标准治疗。ARDS与IRDS不同之处在于，ARDS的主要病理生理学改变是肺血管渗透性增加伴肺水肿而不是原发性肺表面活性物质缺乏。然而ARDS和IRDS的病理生理异常（肺顺应性减低、肺不张和肺内分流增加）是类似的。而且，有大量的实验和临床证据表明在急性肺损伤时有表面活性物质的异常，提示ARDS时应用表面活性物质替代疗法可能有效。

急性肺损伤时表面活性物质的功能可能因减少表面活性物质池的大小，改变它每一组成的成分或使其灭活而改变。正常成人表面活性物质池的大小据计算为3～15ml/kg。

虽然有些研究者已经发现，ARDS患者与对照组比较，从支气管肺泡灌洗液回收的磷脂减少，但其他一些研究则显示无明显差异。ARDS患者的表面活性物质的成分和功能的改变也已被证明，最近已完成了66例ARDS患者表面活性物质异常的多中心研究，Gregory等的研究显示，总表面活性物质磷脂回收减少，磷脂的成分改变，SP-A和SP-B显著减少，回收的表面活性物质的最低限度表面张力增加，提示功能的改变。具有导致ARDS危险的患者也发现以上异常中的几种异常，提示表面活性物质改变在肺损伤发病机制中的可能作用。除了数量和成分方面的异常之外，表面活性物质还可以被存在于ARDS中的蛋白质丰富的肺泡水肿液灭活。Lachman等对鼠灌洗致肺损伤模型的研究显示，当外源性表面活性物质与血浆混合时，需要维持原来PaO2的表面活性物质量几乎增加6倍。