无创通气与有创通气的选择

近30年来，NPPV得到了较广泛的应用，也获得了丰富的临床应用经验。尽管已有许多循证医学的研究证明了NPPV在急性呼吸衰竭中的确切疗效，但至今仍有许多争论，仍有许多潜在问题有待解决。

NPPV和有创通气具有不同的适应证和应用范围，两者各有优缺点。两种通气技术的合理选择和恰当应用，可扬长避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者从机械通气支持技术中获益。不应该把两者视为相互对立和排斥的技术。每一位ICU医生、呼吸治疗师都应该熟练掌握这两种技术，以便在遇到每一位需要机械通气的呼吸衰竭患者时，都能够明智地选择和合理地应用。两种通气技术的不同特点比较见表29-9。

表29-9　无创正压通气与有创通气的比较

无创通气与有创通气的根本区别是机械通气是否通过人工气道。两种通气方式的不同特点大多与此相关联。

NPPV因为不经过人工气道，用鼻罩或口鼻面罩进行人-机连接，故气道密封不严，漏气难免；不能有效保护气道、防止误吸；不能进行气管吸引，有效清除气道内分泌物；应用面罩，通气无效腔较大，常有部分CO2的重复呼吸，提供的吸气压不能过高（若吸气压＞25cmH2O或潮气量过大，患者常难以忍受，或气体进入胃内，引起腹胀），故提供的通气支持水平有限；要求患者有较清楚的意识，更好地配合，要有良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力、自主咳嗽能力，因而应避免应用镇静药、麻醉药等会抑制自主呼吸的药物。

NPPV的最大好处，也是由于患者没有建立人工气道，故可以避免与人工气道相关的各种并发症，可减少与机械通气相关的肺感染发生率，从而较快地撤机，减少住ICU的时间，减少住院费用。因为保留了患者的上气道功能，故NPPV时的气道湿化要求不高，大多数情况下可以不用湿化器。

总之，基于以上情况，当我们面对急性呼吸衰竭患者时，应如何选择无创通气或有创通气呢？我们要考虑4点：①患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；②急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级；③预测NPPV成功或失败的可能有多大；④本单位的设备条件、人力配备、NPPV操作者的操作经验和水平。如果选用NPPV，初始阶段的效果如何？应加强NPPV时的监护。