临床上实施的逐渐撤机方法

1.传统的撤机方法　患者具备撤机条件后可直接停机观察。停机前先吸净气管内痰液，接呼吸机通气到呼吸、心率平稳后撤去呼吸机，经导管或面罩吸入35%～45%的氧。同时密切观察患者的呼吸频率、节律、呼吸深度及呼吸方式，监测心率、血压、心电示波及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等情况。如果患者不能忍受较长时间的停机，开始时停机时间可短些，每日停机3～5次，如无异常再逐渐延长停机时间或增加停机次数，停机过程中可应用脉氧计监测患者的氧饱和度和脉率，也可在停机前后测定动脉血气。随着停机次数增多和停机时间延长，可把停机过程逐渐延续到晚上，直到全天停机。短期机械通气者可缩短此过程，甚至可一次停机成功。

2.逐渐撤机的模式　机械通气时间较长、呼吸浅快、呼吸机依赖程度较高、SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功（表28-4），常用的逐渐撤机模式及其优缺点比较见表28-5。

已有随机对照研究显示，每天的T形管试验，其余的时间即维持完全通气支持，有较低撤机失败率和平均撤机时间。单独应用SIMV可延缓撤机过程。与SIMV比较，PSV可减少撤机平均时间，增加撤机成功率。SIMV加用PSV以后，比单用SIMV可加快撤机。

新一代呼吸机已有许多新的逐渐撤机模式，如容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPS）、压力调节容量控制（PRVC）、适应性支持通气（ASV）和自动导管补偿（ATC）等，但至今尚未见有随机对照的研究资料来证明双重控制或闭合环通气模式比以上讨论的模式更有利于撤机。

表28-4　逐渐撤机（部分通气支持）模式

表28-5　常用的逐渐撤机模式及其优缺点比较

已有较多的证据表明无创通气（noninvasive ventilation，NIV）可有效地用于COPD合并呼吸衰竭的患者。有研究显示，将COPD合并呼吸衰竭，行T形管试验失败的患者随机分成2组，一组撤机后改用无创正压通气（noninvasive pasitive-pressure ventilation，NPPV），另一组应用标准的PSV撤机，在60d时评价2组结果，NPPV明显减少应用机械通气时间和提高60d时患者的存活率。此外，NPPV还减少呼吸机相关肺炎的发生率，减少镇静药的应用，有利于减少患者心理因素引起的呼吸附加功增加，但这种序贯法撤机技术在普遍推荐之前尚需更多研究。

随机对照研究未能证明高脂肪/低糖类肠营养或外源性生长激素对撤机的成功率有任何影响。大标本随机对照试验荟萃分析显示，在机械通气期间设法保持血红蛋白＞100g/L（10g/dl），未能证明对成功撤机有何影响。

神经系统或神经肌肉疾病患者的咳嗽的有效性和气道保护功能，能否有效排出气道分泌物，可通过测定最大呼气压和呼气峰流速来评价。Khamiees等发现，中量或大量的分泌物使拔管失败的危险性增加7倍，咳嗽无力增加拔管失败危险5倍。咳嗽无力加上中至大量的分泌物与重新插管的最大危险相关。如果患者每隔不到2h就得吸痰也增加拔管失败的危险。为了拔管后有适当的气道保护，患者必须有适当的神经系统功能，但仅有神经系统功能的异常并不是撤机失败的可靠预计指标。有研究报道，脑损伤伴Glasgow昏迷评分减低的患者，其拔管失败的危险并不很高。