（一）操作流程
1．准备
（1）环境准备：CBP一般在基础护理结束后进行，必要时行环境消毒。
（2）患者准备：CBP治疗费用昂贵、风险高，需征得患者及其家属的同意，签订知情同意书。另外，CBP持续时间长，患者活动受限，应帮助患者安置舒适的体位并加强压疮防治。
（3）用物准备：包括CRRT机器、置换液、配套管路、滤器、抗凝药、生理盐水。
2．配合医师置管
3．具体操作步骤 （图10－4－7）
（1）上机操作：将管路的动脉端与静脉双腔管的一端连接，开血泵（通常以100ml/min的流量上机），根据具体情况决定预冲液的输入量，一般当血液到达静脉壶时关血泵及管路静脉段的夹子；将管路的静脉端与静脉双腔管的另一端连接，打开夹子，开血泵，根据情况调整血流量，实施CBP治疗（图10－4－8），观察记录机器上的各项压力值以及患者的生命体征。
图10－4－7 CBP操作流程
图10－4－8 上机流程
（2）回血操作：目前较多使用生理盐水回血。选择“结束治疗”，关泵，将管路的动脉端接上生理盐水，开血泵，将血液回输至体内。静脉双腔留置管每端先各静脉注射生理盐水5～10ml冲净导管内血液，再用1～2mg/ml的肝素稀释液封管，拧上肝素帽，用无菌纱布包扎好，牢靠固定。
（3）宣教：嘱咐当班护士及患者家属注意经常查看置管处有无渗血，保持局部清洁干燥，妥善固定，慎防滑脱与拔出。
（二）CBP设备的监测
现代化的CBP机器均有完善的压力监测装置（图10－4－6，图10－4－9），可协助医护人员对体外循环运行情况进行观察判断，但是不可完全相信机器的报警装置，应警惕报警失灵及假报警等仪器故障。通常监测的压力指标有：动脉压（withdrawal pressure measurement，PA）、静脉压（return pressure measurement，PV）、滤器前压（prefilter pressure measurement，PBE）、超滤液侧压（fluid inlet press measurement，PD1）、跨膜压（TMP）、滤器压力（switching chamber pressure measurement in single needle mode or fluid outlet pressure measurement，PD2）。
图10－4－9 压力监测装置
（1）PA：此压力为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。
（2）PBE：滤器前压就是透析器前的压力，其大小与血流量、滤器阻力及静脉回路的阻力有关。血流量大、滤器凝血、静脉回路堵塞、扭曲均可导致PBE升高。
（3）PV：血液回体内的压力。其大小与血流量、空心纤维及静脉回路的通畅等有关。血流量大、滤器凝血、静脉回路堵塞与扭曲等均可导致PV升高。另外，医护人员的治疗操作也会引起患者紧张，导致血管收缩，PV升高。血流量不足、动脉端管路弯曲等均可导致PV过低报警。
（4）PD1：废液的压力，由滤器中血流的小部分正压和超滤液泵产生的负压组成。
（5）TMP：跨膜的静水压梯度，为血液侧正压和透析液侧负压的绝对值总和，超滤量的调节主要依靠改变跨膜压进行。
（三）CBP机器的安全性监测
CBP机器最重要的3个安全性监测为空气监测、漏血监测及容量平衡监测。
1．空气监测 血液回到体内是通过机器的除气功能消除空气，然后经过空气探测器确保血液中不含空气才能回到体内。但是，机器过于敏感或者静脉壶表面有污染也会报警。
2．漏血监测 漏血探测器设置在超滤液回路上，用来监测超滤液中血细胞的含量。如果空心纤维破裂，血细胞就会进入超滤液，导致机体失血，所以漏血报警时医护人员要马上做出判断。若确认滤器破膜，应立即更换滤器。
3．容量平衡监测 通过CBP机器上的平衡秤来实现监测，当置换液或废液袋摇摆不定、置换液或废液袋与液路连接脱落时均会出现平衡报警。常见机器报警原因及简单处理办法见表10－4－7。
表10－4－7 CBP治疗中常见机器报警原因及处理方法
（四）CBP治疗中患者的监护
1．生命体征的监护
（1）体温的观察：每2小时监测体温1次，观察有无体温异常，判断是原发灶引起的发热还是透析并发症，若是原发灶引起的发热，可以调节置换液的温度帮助降温。
（2）观察神志变化：判断透析效果，并预防透析失衡综合征。
（3）末梢血氧饱和度的监测：透析时血中的二氧化碳从透析液中丢失，而且常用的透析液为乳酸盐透析液，乳酸在体内代谢，耗氧量增加，二氧化碳产生不足导致肺通气功能下降。通过对血氧饱和度的监测可以不断调整呼吸机相关参数。
（4）血压的监测：每10～15分钟测量血压1次，以便及时调整超滤速度及心血管药物的输入速度，保持患者血压稳定，使CBP正常进行。
（5）血糖的监测：在病理状态下，患者对葡萄糖的利用能力下降，加上无糖置换液的应用，透析液含有不同浓度的葡萄糖，同时感染与应激等状态可诱发血糖升高，因此应每2～4小时测血糖1次。
2．液体的管理 正确记录出入量，及时调整血流量及超滤液量，定期监测中心静脉压，以免引起心力衰竭、肺水肿或低血压等。另外，由于CBP治疗时选用大孔径、高通透性的滤器，一般分子量低于3 000U的药物和毒物不与白蛋白结合，都能被清除，对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、万古霉素、羧苄西林、甲氨蝶呤等多种药物在血滤中清除率高，因此，该类抗生素一般都在CBP治疗后再用。
3．血管通路的护理 严格无菌操作，每天对插管处皮肤进行换药，观察有无渗血、红肿、管路有无脱出。治疗结束时，应用安尔碘消毒导管口并注入生理盐水10～20ml，再注入2ml含1 250U的肝素生理盐水封管，以防止导管内凝血，最后用已灭菌的肝素帽封口，无菌纱布覆盖包扎并固定。动静脉内瘘者穿刺时应严格消毒，并用胶布妥善固定（图10－4－10）。治疗过程中保持管路通畅，防止管路挤压、脱落、扭曲及断开。
图10－4－10 血管通路的固定
4．皮肤护理 由于CBP持续时间长，患者活动受一定限制，机体营养差，因此要协助患者翻身1/2h，并保持床单位清洁、干燥与平整，预防压疮的发生。
5．出血的预防及监测 抗凝药的使用增加了出血的危险性，因此要加强对引流液、大小便、伤口渗血等的观察，及早发现出血并发症，随时调整抗凝药剂量。
6．凝血的预防 密切观察PV、PBE、TMP的值及变化趋势，定时用生理盐水冲洗管路，准确判断有无凝血征象，及早进行处理。
凝血征象包括：①血液发黑；②透析器有阴影或黑色条纹；③动静脉壶出现气泡继之血凝块形成；④血液迅速充满静脉传感器；⑤透析器后静脉管路中不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分；⑥动脉端口出现血凝块。
7．心理护理 由于CBP治疗费用高，患者病情严重，患者及家属对CBP治疗心存犹豫，医护人员应与其多沟通，耐心解释，列举成功的病例，以提高其信心及配合治疗的积极性。
8．生化监测 CBP治疗结束前半小时留取血液标本送检，评价治疗效果和确定下一步治疗方案。血液标本留取一般从血路动脉段肝素帽处抽取，取样时必须撤除针头，并避免留取管路死腔中的血液。
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