老年性吞咽障碍护理

21世纪是全球老龄化迅速发展的时代，很多国家都将在这个世纪进入老龄化的巅峰时期。住院患者的年龄也随着社会的老龄化而呈现上升的趋势。人到老年，组织器官的生理功能逐渐老化衰退，五官、四肢的功能出现障碍，这直接影响着老年患者的安全。老年人由于从口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变，吞咽反射径路的某一部位受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽障碍，出现吞咽不畅、食管内食物积留、饮食向鼻腔反流或部分进入气管等病征，即吞咽障碍。吞咽的过程中包括口腔准备期，因此老年人由于神经系统的疾病或认知障碍、喂养不当等原因所导致的口腔摄食困难也属于吞咽障碍的一种。国外统计资料表明，居住养老机构虚弱的老年人中，约70%有一定程度的吞咽困难，10个需依赖别人协助进食的老人当中，约9个有一定程度的吞咽困难。摄食-吞咽障碍的特点是饮水呛咳、吞咽困难，此类老年人常因摄入不足导致营养不良或脱水、电解质紊乱，并且常因食物呛入肺部反复引起误咽性肺炎，重症患者也可因食物、痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命。在社会逐渐老龄化的今天，重视老年人的摄食-吞咽问题，对吞咽障碍早期诊断、早期干预，是降低死亡率、改善康复结局、提高老年人的生存质量的重要环节。

【生理基础】

1.正常的吞咽过程　在学习老年人的摄食-吞咽障碍及其训练技能之前，我们有必要了解正常的吞咽过程，人的正常的吞咽过程包括四期：口腔准备期、口腔传送期、咽部传送期、食管传送期。

（1）口腔准备期：口腔准备期包括人辨别食物后，张嘴摄食，双唇紧闭以防食物从口中掉出，牙齿咀嚼食物后并使用舌头将食物搅拌。此期的动作需要正常的唇部肌肉运动、舌头的动作及颊部肌肉张力协调完成。

（2）口腔传送期：舌头产生向上向后的动作，将食团向后运送至吞咽反射出现前为止，也就是食团被舌头推往口腔后方，准备进入咽喉。

（3）咽喉传送期：由咽到食管上端。这是通过一系列急速的反射动作而实现的。由于食团刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，结果使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭了鼻回通路；声带内收，喉头升高并向前紧贴会厌，封闭了咽与气管的通路；呼吸暂时停止；由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管（图11-1）。这一期进行得极快，通常约需0.1s。食物如若掉进喉部或气管，会引发咳嗽反射，以便清除外物。

图11-1　咽喉期的吞咽食物过程

（4）食管传送期：食管传送期始于食团经过环咽肌后，再经过食管-胃接合部后进入胃部为止，食物经过食管的时间为8～20s。

2.吞咽功能在老化过程中的变化　年龄是吞咽障碍的一个重要的相关因素。许多看起来正常的老年人其实已患有慢性吞咽障碍。约有50%老年人进食有困难，并因此而营养不足，体质量减轻。

（1）口腔预备期及口腔传送期：由于身体功能老化，老年人易出现视力减退、目光注视与手的协调动作减退，独自进食、情绪抑郁等，这些都可能对老年人进食有一定的影响。老年人牙齿脱落，而牙龈的萎缩常导致假牙不能被固定，唾液腺减少导致唾液分泌减少，味觉减弱或改变、嗅觉减弱，这些因素可能导致老年人的食欲下降，进食时间延长，食物在口腔中不能充分咀嚼及搅拌成为食团，造成食物的吞咽困难。

（2）咽喉传送期：老年人吞咽反应缓慢，喉部闭合需时较长，食管顶部之环状肌肉变得松弛及张开时间延长，喉部升降幅度减少，这些因素可能导致在吞咽时喉头与会厌软骨不能紧密相贴，食物从空隙中落入气道，或吞咽后仍有食物残留，容易呛入气道。老年患者随着年龄的增长，喉腔黏膜萎缩、变薄，喉部会出现“松弛”和“松解”的情况，不能充分地抬高，而且咽喉的感觉功能减退，咽部肌肉活动作用减弱，易发生吞咽障碍，使食物、唾液误吸入呼吸道，引起呛咳、窒息。

（3）食管传送期：老年人食管蠕动活动减少，蠕动慢，食管底部之环状肌肉功能减弱，引致食物倒流或增加食管裂孔疝的危险。

【老年性吞咽障碍的原因】

1.老化对吞咽能力的影响　正常的老化过程不会对口腔肌肉功能、吞咽效率及安全构成重要的影响，但老年人常会感觉食物乏味、咀嚼及吞咽较吃力、需要较长时间吞咽及把食物运送到胃、健康状态欠佳时会出现进食时食物落入气道出现呛咳。

2.各种老年性疾病的影响

（1）脑卒中：脑卒中是导致吞咽障碍的重要原因之一，吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，脑卒中患者81%在发病10～75d后出现吞咽困难。脑卒中引起的面部、口腔、咽喉部等肌张力太高或太低，或吞咽动作失协调导致无法张口或口腔无力闭合漏食、咽喉部出现较多食物残留或呛咳，从而导致吞咽障碍。吞咽障碍和咳嗽反射减弱导致误吸是脑卒中患者发生吸入性肺炎的重要原因。

（2）帕金森病：有文献报道52%的帕金森病患者存在吞咽困难，使用立体荧光镜可观察到75%～100%的帕金森患者有吞咽困难。

（3）老年性痴呆：老年性痴呆患者多数伴有吞咽障碍。意识损害程度越重，吞咽障碍发生率越高，同样，认知功能越差，吞咽障碍的发生越多。晚期老年痴呆的患者常因认知障碍，不认识食物，也不知如何进食；部分痴呆患者发生情绪、情感变化，拒绝进食，甚至对喂食者产生强烈抵触情绪。此类疾病导致的摄食-吞咽障碍常因认知障碍而无法进行摄食-吞咽训练，为了防止患者营养不良，常进行管饲。

3.其他因素　老年人经常由于患有多种老年病而服用多种药物，一些药物的副作用可能影响吞咽肌肉的功能及控制，或导致精神状态不稳定，或导致唾液分泌减少、胃液反流等，都可能影响到患者的吞咽功能。

心理因素（如焦虑、抑郁）也可以引起食欲降低（胃口欠佳）、对进食缺乏动机及兴趣。环境因素如改变住所、入住老人院或医院，生活习惯改变如食物种类、进餐地方、进餐时间、食具及照顾者的改变等，也可能会影响到老年人的进食。

【老年性吞咽障碍的评估】吞咽障碍的评估方法很多，目前使用较多的评估方法包括饮水试验和7级评估方法。X线吞咽过程造影可以确诊患者吞咽障碍以及病变的部位。此外，还要全面地评估患者的症状、病史、全身状况及心理等。

1.评估方法

（1）洼田的饮水试验：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者，嘱其如日常一样将水饮下，注意观察患者饮水经过，并记录所需时间，评定结果如下：

正常：5s内30ml温水一饮而尽，无呛咳；

轻度：5s内1次饮尽，有呛咳；

中度：5～10s内2次以上饮完，有呛咳；

重度：呛咳多次发生，10s内不能饮完。

（2）吞咽障碍7级评估方法：该法是1999年提出的，此方法具有以下优点：评估方法简单，使用“7级分法”不需要复杂的检查手段，容易掌握，把吞咽障碍的症状和相对应的治疗措施结合起来，对临床指导价值更大。吞咽障碍程度评判标准是从7-1级提示吞咽障碍程度递增。

7级：属于正常范围，表现摄食咽下无困难，不必康复治疗；

6级：有轻度问题，摄食咽下有轻度问题，不一定要进行咽下训练；

5级：口腔有问题，主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，无误咽，适宜进行吞咽训练；

4级：机会误咽，一般方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势等可防止误咽，如果用这种方法可以保证患者的营养供给，就需要积极地进行咽下训练；

3级：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分，多数情况下需要静脉营养，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供给，还有可能进行直接咽下训练；

2级：有食物误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由口外途径如管饲供给，长期管理应积极进行胃造瘘，间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练需要在专门设施进行；

1级：指唾液误咽，有必要进行持续的静脉营养，并发症发生率高，不能试行直接训练。

2.病史及身体状况评估

（1）评估患者是否反复出现肺炎或吸入性肺炎、无故地持续发热，近期是否食量减少或持续少于平时的一半，是否存在营养不良、脱水及体重下降等。

（2）患者进食时观察是否出现如下症状：流口水、声音浑浊、吞咽后咳嗽、需要吸痰，相当份量的食物或饮料由口腔溢出、吞咽迟缓、吞咽动作吃力或乏力、全无吞咽反应或每口食物要吞多次、咀嚼能力欠佳、食物或饮料从口或鼻倒流、逃避进食某些食物或饮料、吐出食物或拒绝进食，主诉吞咽困难等。观察患者在吞咽时喉部的升降幅度，是否有喉部运动的不协调。听患者在吞咽时是否出现水泡音。

【吞咽障碍的康复训练及护理干预】康复训练及护理干预对于吞咽障碍的患者应尽早开始，前提是患者必须意识清楚且配合较好。训练分为基础训练及摄食训练。基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官如面部、口腔、舌部肌群进行肌力强化训练，目的是增加吞咽协调功能；摄食训练则是实际进食的训练。

1.基础训练

（1）口腔操：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动，逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、撅嘴和唇角上抬。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，可在运动时给予舌一定的阻力。训练者用纱布包住患者舌头，向各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力。

（2）深呼吸、咳嗽训练：深吸气后屏气，而后大声用力发音，呼气；让患者听清指令，深吸气-憋气-有力地咳嗽，反复进行呼吸训练及咳嗽反射，清嗓，以建立排除气管异物的防御反射。

（3）吸吮训练：把吸管的一端封住，用力吸吮。

（4）提高口腔黏膜的感受性，鼓励患者清洁口腔，刷牙、按摩牙龈每天3次，使用软硅胶舌面清洁刷刷舌面早、中、晚各1次，每次5～10min，舌的各个面都应刷到。护理人员手戴清洁手套，使用示指及中指放入患者口中按摩口腔的黏膜，辅助舌及口腔运动，促进感觉的恢复。

（5）发音运动训练：发音肌群与吞咽肌群有共同的作用，很多患者在吞咽困难的同时，伴有言语障碍，练习清晰的发音及变换声调，将保证声带及喉部有充分的运动，预防吸入食物颗粒及呛噎。训练时先利用单音单字进行康复训练：如嘱患者张口发“ɑ”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹口哨动作，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

（6）咽部冷刺激：此训练方法可提高吞咽反射敏感度，使吞咽功能得到强化。用蘸水的棉签冰冻成棉棒或使用长柄不锈钢勺置于冰水10s后，轻轻刺激患者软腭、舌根和咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，刺激吞咽反射活动。

2.摄食训练

（1）选择舒适的进食体位：进食前应嘱患者放松精神，取坐位或半卧位，进食的最佳体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，长期卧床的或身体无法坐直的患者可取仰卧位，抬高床头30°～40°，以利于吞咽动作，减少误吸机会，偏瘫患者患侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌的后部运送，减少逆流和误咽。身体状况允许的患者取坐直位，头稍前屈位，身体亦可倾向健侧，可使食物由健侧咽部进入食管（图11-2）。

图11-2　正确的坐位进食体位

（2）吞冰试验：在喂食之前先进行吞冰试验，其目的是检测患者是否可以安全经口进食，尤其对于咳嗽反射差的老年人，如果食物误咽入气道，又不能通过咳嗽及时清理出来，将会引起严重的后果。吞冰试验的过程是：用开水或蒸馏水冰冻制成1cm×1cm大小的冰块，进食训练前让患者吞下冰块，如果患者成功吞下数块后未出现呛咳等不适，说明患者可以开始进行进食训练。由于冰块融化后变成了较为清洁的水，因此，即使训练时有可能误入气道，也不会引起严重的后果。此外，吞冰试验也可通过冷刺激强化吞咽功能。

（3）改良食物特性：吞咽障碍的患者以渐进性不同量和不同性质的食物测试来决定吞咽治疗的理想食物特性。吞咽动作迟缓的患者进浓稠的液体比稀薄液体容易且安全。对于咽喉上升和关闭不全的患者，浓稠的液体比稀薄液体较少造成气道渗入。但是对于吞咽延迟及合并有明显清除咽喉异物能力减弱的患者而言，粘性食物无法使吞咽过程安全及顺利。因此，应根据患者的个体需求，使用凝固粉将流质食物配制成不同稠度的食物（表11-1），通常患者经过训练，可吞咽的食物顺序为固体食物→半固体食物→糊状食物→液体；训练时每口食物量由2ml→3ml→5ml→10ml→20ml，以了解吞咽训练时，患者能处理的食物量。

表11-1　流质稠度配方

（4）协助进食：开始进食时协助患者缓慢进食，每次以1汤匙大小的食团放入口中，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽，每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽喉部，每咽一下应清理口腔1次，以防食物残留。

（5）上声门吞咽法：其原理是运用吞咽时的自主动作控制非自主动作。上声门吞咽法对于吞咽动作引发迟缓者、会厌软骨闭合不完全和喉清除能力不全者是一种有效的方法。主要目的在于帮助吞咽前、吞咽中气道的闭合与清除喉前庭和梨状窝的食物残留。上声门吞咽法配合维持45°～60°身体半坐卧的姿势，可以减缓食物经过和偶尔食物反流进入梨状窝的机会，相对地减低食物吸入气道的危险。上声门吞咽法步骤是：放置食物或液体进入口腔，深吸一口气并屏住呼吸，然后吞咽1～2次，吐气时咳嗽将咽喉部清干净，再吞咽1次。

（6）交互吞咽：当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽，因此，每次进食后，应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml），这样，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。

（7）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左右转动，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。

（8）点头样吞咽：会厌谷是另一处最容易残留食物的地方，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继而，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可除去残留食物。

（9）喂食的安全措施及技巧：主要是进食前、进食时和进食后应注意的问题。

一是进食前应注意：

①评估患者的进食方式、心理状况、食欲、认知状况、与医护人员或照顾者是否配合。

②为患者准备适合的食物特性如：半流食、软食、全流食等，选择根据患者的喜好选择食物，如老人平时喜欢吃面食，半流质可选择馄饨、水饺等，老人喜欢吃米饭类，可帮助老人选择肉粥、菜粥、米糊、软饭碎菜等，每餐最好为老人提供2～3个食物的种类供选择，食物的种类要多样化。

③选择合适的食具，如勺子最好为5ml的长柄小勺，可以将食物送至舌中部，杯不可过大，因为老人使用大杯饮用食物容易造成一口进食太多，不利于吞咽也容易引起呛咳。

④辅助患者采取合适的进食姿势，如选择坐位，身体要坐直，头放正中位置并微微前倾。

⑤检查口腔是否清洁，必要时帮助老人戴上义齿，询问是否需要大小便。

⑥保持环境安静，减少引致分心的物件或声音，如减少探视人员，关电视或收音机。

二是进食时应注意：

①喂食者位置要与老人眼睛成同一水平或略低于该水平，防止老人仰头进食。

②不可与老人谈笑或问老人问题。

③每口量以一勺即5ml为宜，喂食不宜太快，咽完一口再喂另一口，给予老人充足的时间咀嚼和吞咽。

④将食物送至舌中部并轻压舌体，提醒和鼓励老人咀嚼和吞咽，如老人含一口食物口腔不动时，可以用言语提醒老人进食，也可再舀一勺食物放在老人眼前，如老人看到食物张口之前会将口中的食物吞下去，如果仍不见效，还可用手拖住老人的下颌帮助做咀嚼的动作，然后再用手指在老人的喉结处自上而下反复按摩，以诱发老人的吞咽动作。

⑤如老人进食容易疲倦，宜少量多餐，并选择老人在精神状态较好的时候进食。

⑥避免喂食干或易松散的食物如饼干、干蛋糕、炒饭等，避免难咀嚼的食物如大块的肉、花生米等，避免黏性高的食物如糯米、年糕等，避免粥类中带有硬骨头。

⑦理想的食物是质地幼滑、容易在口中搅拌成食团，适当的调味，温度适宜，顾及到老人的吞咽能力、口腔状况、身体营养需要及个人爱好。

三是进食后应注意：

①保持舒适的坐位姿势或进食时的姿势1h，尽量少搬动病人，不要为病人做拍背、翻身等操作。

②清洁口腔，尤其对于口腔肌肉偏瘫的老人，在瘫痪侧口腔内可能会有食物残留，应做好清洁。

③记录老人的进食时间、进食表现、食物的种类及份量。

（周君桂）