吞咽的神经机制

吞咽障碍是延髓麻痹的主要症状，是关系到病人病情发展与预后的关键环节。深入了解吞咽的神经机制，将有助于对该病的诊断与治疗。

一、吞咽过程分期

1．认知期（先行期）　是食物入口之前对食物的认识阶段。即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，以决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮质，如确认为食物，唾液、胃液的分泌等会变得旺盛，做好进食准备。这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。这一阶段往往被忽视，但脑干部位障碍导致的意识障碍、额叶障碍导致的摄食程序障碍等，常会使摄食-吞咽发生问题。认知期的问题如表21-1所示。

表21-1　认知期的有关部位、病态、症状

（引用日本吞咽障碍临床研究会，1998）

2．口腔准备期　指摄入食物完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段，纳食由口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的病人不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。

在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀嚼运动，食块的形成及保持不能顺利完成，则食物易被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。

3．口腔吞咽期　咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱病人头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。

4．咽腔吞咽期　即食块通过反射活动由咽部向食管移送的阶段。食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食管。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时0.5～1秒。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。

5．食管吞咽期　食块进入食管后，由于食管内的负压作用和食管的蠕动作用，使食块沿食管下行入胃。

另外，当食块从口腔下移时，括约肌必须适时并充分地松弛。下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的括约肌又称为食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。

从生理学角度分析，正常的吞咽是神经冲动通过舌咽神经传入至脑干网状结构的吞咽反射中枢，可以把此中枢看作为一个程序控制枢纽，它管理并启动吞咽过程中各个时期的一系列神经肌肉运动。如果不能正常地启动吞咽反射，任何一种肌肉运动都不能产生。当气管、消化道的结构缺陷或神经支配受损时，即使吞咽反射的中枢完整，也会影响咽部这些肌肉活动的正常发生。因此吞咽困难可由吞咽反射中枢本身的障碍引起，也可由于完成该反射其他环节的损害而引起。也可以由调节该反射的双侧上运动神经元病变所致。吞咽反射中枢启动管理4种神经肌肉活动，即：腭咽闭合、咽缩肌群收缩、气管保护机制（包括咽上提和喉闭合）和环咽肌群收缩。这4种运动均发生于吞咽期，而且只有在食物经过咽腔一定部位时才能引起相应的运动。正常情况下无论食物黏稠度如何，每一次口腔和咽腔的整个吞咽过程不超过1秒。

二、吞咽反射的神经结构及防止误咽的条件

吞咽的运动，基本由不随意运动构成，它的反射结构是：以延髓网状结构的吞咽中枢为中心，上位中枢同时参与。

避免误咽的条件有二：一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块；二是吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。

为了使吞咽反射前后咽内不存留食块，咀嚼时食块必须能够保持在口腔内；吞咽时口腔、鼻腔要完全封闭，在内压不泄漏的情况下送入食块；咽部要正常进行蠕动式运动；控制食管入口开合的环状咽肌要准确地工作。至于吞咽过程中的误咽防止，最重要的是会厌下垂带来的喉部闭锁。固有肌对会厌的下垂起作用，但由于力量弱小，不能单独完成。会厌在受向下压的舌根挤压的状态下，封闭喉部，但仅以舌根的下压，会厌还不下垂。在舌根压住会厌的状态下，会厌根部上移，由此达到会厌的下垂。换句话说，喉部抬高对于会厌下垂是必不可少的。此外，喉部不仅向上，还向前移动，从而通过加强会厌下垂来强化喉部封闭。因此，会厌下垂的必要条件是舌根向后移动，喉部向上、向前移动。另外，舌根后移亦是吞咽时口腔封闭的条件，喉部前移亦是食管入口扩大的必要运动。

三、摄食-吞咽异常

一方面由于口腔、咽、喉和食管的解剖异常而引起；另一方面可由于控制它们的神经肌肉的功能障碍而引起。

1．认知期的摄食障碍：对食物注意力低下，摄食开始困难，摄食行为中断，吞咽开始犹豫。

2．口腔准备期的吞咽障碍：包括双唇不完全闭合，面颊肌肉张力减低，不会咀嚼，舌各方向活动范围减小，只有舌的特定方向运动受损时才引起障碍，如向上的方向或向前后的方向。

3．咽腔吞咽期的吞咽障碍：包括不能或延迟启动吞咽反射中枢，即食物进入咽腔时没有引起吞咽过程中的4种神经肌肉运动；腭咽闭合能力下降，此时食物反流入鼻腔；单侧或双侧咽缩肌群蠕动能力下降，使食物不能连续通过整个咽腔；咽上提不能，使部分食物残留在气管顶部；咽腔内收功能下降或气管闭合不全，食物在吞咽过程中漏入气管；环咽肌群放松不够或放松时间不当，部分食物滞留在梨状隐窝。

4．当食物进入食管以后，其活动已不能随意控制，目前对食管期的吞咽障碍尚没有特效的办法，医务人员必须高度重视前三期的吞咽活动。另外前三期中任何一种障碍都可能在吞咽前后或吞咽中伴发误吸，必须引起注意。

四、影响摄食-吞咽障碍的主要因素

除上述疾病以外，还有以下因素影响吞咽功能。这些因素错综复杂，共同形成摄食-吞咽障碍。

1．气管切开　气管切开能确保气管通畅，易于吸痰，但另一方面，关系到吞咽有以下缺点：限制喉部上抬运动，吞咽时喉闭锁减弱，声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱，由于切开气管使呼气到达不了上部，流入气管口的唾液和食块无法咳出，气囊的压迫有时会引发食管通过障碍。

2．鼻饲导管置留　是常用于摄食困难病人的简便方法，但在吞咽时也会带来以下不良影响：由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引起的黏膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢进，难以保持鼻腔清洁，妨碍吞咽运动，病人常会感觉导管不适而自行拔掉，限制日常生活行动，夜间会引起胃-食管反流。

3．药物　任何药品都有不良反应，但其不良反应因人而异。药物有时会使摄食-吞咽障碍恶化，因而必须对药物种类和剂量进行调节。对中枢神经系统有镇静作用的药物可抑制脑干功能，使吞咽功能低下；对平滑肌和骨骼功能障碍有不良反应的药物：抗胆碱药、三环类抗忧郁药、钙拮抗药；使下食管括约肌降压的药物：抗帕金森病药；引起口腔干燥的药物：抗胆碱药、健胃药、感冒药等。

4．误咽　误咽和噎食不能等同，噎食是误咽的特征，但有时由于呼吸道的感觉障碍，即使误咽也不会噎食，病人本人察觉不到，如不采取措施而继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。有时即使发生了误咽，因量不多、体质好不会发生肺炎。另外，有时虽中止了经口腔摄取，进行胃肠道营养，夜间人仰卧时胃部存留物逆流也会引起误咽导致肺炎。

5．脱水、低营养　只要处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能，尤其对高龄病人来说，必须充分补充水分。进行摄食-吞咽训练也要经常注意脱水、低营养状态，及时补给。

6．高级脑功能、智能、意志　如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除认知期外，还有可能在口腔准备期、口腔吞咽期使障碍恶化。

7．躯干、颈部的姿势保持　不能保持正确体位的病人会影响到吞咽运动。躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能。

8．失用综合征　指长期卧床或不活动使本应活动的器官长时间得不到活动，从而导致功能衰退，吞咽肌肌力低下、下颌关节挛缩、进食中易疲劳、直立性低血压、坐姿保持困难、集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲低下等失用综合征与摄食-吞咽障碍密切相关，诊断时应加以考虑。