膝关节僵直镜下松解术后康复

（一）概述

膝关节僵直的病理学基础是关节组织对创伤的一种组织纤维化反应。膝关节僵直通常发生在创伤、感染、关节制动或手术后，由于膝关节的伸膝滑动装置纤维化、组织挛缩和粘连导致关节僵直。造成膝关节僵直的原因有：①关节内因素。关节内骨折、出血，血肿机化，关节囊挛缩，继发关节内和关节周围组织粘连等。②关节外因素。骨折后长时间固定制动，关节炎症或周围肌肉在骨折部位形成致密的纤维性粘连等。一旦关节僵直发生，将使膝关节处于灾难性的状态。关节僵直会引起许多临床方面的问题，甚至会严重影响患者的生活和工作。

通常膝关节僵直患者会有局部关节疼痛、跛行、下蹲受限、膝关节不稳定、上下楼梯或活动困难等现象。由于关节僵直带来的下肢人体生物力学改变，如长时间跛行将导致髋关节病变和脊柱侧弯等，从而加重损伤或造成残疾。创伤或手术后早期即实施康复治疗，可以有效地避免关节挛缩和粘连，减少机体组织修复过程中的并发症。所以尽可能早期实施正确的康复治疗方法，是防止关节僵直最有效的措施。

（二）膝关节僵直的病理生理学与生物力学

膝关节是人体的一个重要关节。膝关节具有传递负荷、保持和提供下肢运动的功能。关节僵直的发生表现为关节功能障碍，膝关节屈曲或者伸直受限，肌肉挛缩，关节周围组织弹性下降，关节活动范围减小，髌骨活动度减小或消失。创伤后机体组织修复机制的启动，会导致关节纤维化和组织粘连的发生。如果关节内外纤维不正常的增生，会导致关节无法活动。这种情况在关节创伤后是很普遍的现象。膝关节损伤或手术后，机体中各种活跃的生长因子以及炎症调节因子积极参与组织修复，启动机体组织的修复机制。损伤后刺激凝血系统，促使炎症细胞、纤维母细胞移动至损伤组织部位，导致关节发炎、肿胀、粘连等组织反应。关节内有炎症时，会促使纤维组织增生，细丝一样的纤维，就像一堵墙一样覆盖在膝关节表面，约束和限制膝关节的活动。起初这些纤维会随着关节的运动而破碎或断裂，但时间越长，这些粘连的组织会形成瘢痕带，这些增厚的瘢痕带让关节变得僵硬。主要由关节内、外的粘连及挛缩所致。关节内的粘连主要位于髌上囊、髁间窝、股骨髁两侧间隙、半月板周围及脂肪垫。粘连组织增厚、变硬、纤维化以致钙化。通常将膝关节僵直定义为膝关节活动度伸展受限大于10°，膝关节屈曲小于120°。膝关节纤维化包括多种类型，形成的原因较多，严重程度也不同。据文献统计，手术后导致膝关节僵直的比率为4%～35%，其中约有11%是在ACL重建术后。纤维组织增生经常发生在膝关节的髁间窝凹陷处，即髁间窝病变。男性关节纤维化的发生率比女性高。关节反复受伤和多次手术将增加纤维组织增生、关节粘连的机会，也增加了关节僵直的风险。

粘连的形成往往导致膝关节内组织僵硬和膝关节生物力学的改变，广泛的纤维增生将从根本上改变膝关节力线，也容易导致关节软骨退变。通常损伤后血肿或炎性渗出物的机化，在髌骨支持带发生挛缩，或者在股骨踝之间发生粘连，在髌股关节形成纤维带，将会影响髌骨上下移动而形成髌骨关节的粘连，髌骨固定，失去髌骨在膝部运动中重要的生物力学功能。

关节外的粘连挛缩主要有关节动力性结构如关节周围肌肉的纤维化，例如股四头肌的纤维化、挛缩及粘连，多见于在股骨骨折处于股四头肌与之粘连、瘢痕化，使股四头肌与股骨之间的滑动消失，限制膝关节的伸屈。临床上常常通过手术对粘连的关节进行松解，达到治疗关节僵直的目的。对于已经纤维化的关节，手术无疑是帮助恢复关节功能的有效方法。但是如果手术后没有正确的康复治疗方法，或者康复治疗不及时，将会再次导致关节僵直。

关节的疼痛通过神经系统使肌肉组织产生保护性抑制反应等，也会影响膝关节功能。康复治疗中避免加重疼痛的粗暴治疗方式，采用牵伸技术和关节松动手法，可以有效地帮助轻度粘连及瘢痕的关节改善活动范围。

（三）康复评定

与其他膝关节功能评定方法相同。治疗人员需要关注患者的整体治疗情况，记录全身状态、疼痛、肌力、耐力、关节活动范围、步态和心理等问题。并观察关节活动在日常生活活动中的存在问题，例如行走、去卫生间、下蹲，根据患者的问题与其在生活中独立与依赖的水平参数进行关节功能评定。此外，一份详细的病史和评估结果对制定下一步的治疗方案极为重要。同时鼓励患者建立信心，焦虑和急躁情绪容易导致患者以消极态度对待治疗，使得患者的依从性降低，将会大大影响治疗效果，这是不能忽视的问题。

（四）膝关节僵直镜下松解术后康复训练计划

膝关节僵直，目前的治疗方法仍多为手术切开松解挛缩组织，此方法创伤大，术后疼痛剧烈，僵直复发率高。作者在此介绍关节镜下行粘连松解术后康复方法，因为关节镜下行粘连松解术创伤小、对组织损伤相对较少，疼痛轻，术后关节活动时间早，关节僵直的复发率比较低。

无论是否进行手术或手术之后都应该慎重的进行康复治疗。首先要了解膝关节僵直康复的原则以及治疗的相互作用，这是非常重要的。在膝关节僵直早期及手术后，炎症以及关节肿胀是导致关节受限的主要原因，也是形成瘢痕的主要原因。减少肿胀以及消除炎症是保持及增加关节活动度的关键。如果膝部过早负重、过多的活动加重局部症状，那么康复治疗过程将会被延长周期。

1.第Ⅰ阶段　术后0～2周，制动康复训练阶段。

（1）康复目标：①减轻膝关节局部组织肿胀、出血及炎症反应；②控制疼痛；③保持膝关节活动范围；④防止股四头肌和月国绳肌的萎缩。

（2）基础训练：加压包扎、冰敷、抬高患肢以减轻膝关节肿胀。应用冰敷及非甾体类药物以缓解术后疼痛。踝泵训练可以预防患侧下肢深静脉血栓形成，减轻肿胀。术后第1天开始进行踝泵运动（图4-11-6）、股四头肌和月国绳肌的等长收缩、髌骨活动、直腿抬高训练（图4-11-7）。每次15～20次，每日2～3次。冰敷：2h1次，每次15～20min。尽可能控制膝关节肿胀和疼痛。滑板训练（图4-11-8）是重点，将膝关节屈曲到最大程度，保持1～5min逐渐延长膝关节屈曲时间，不要引起疼痛为适度。

（3）支具：控制0°～30°，每天3次运动训练时取下支具。

（4）负重：根据手术松解部位确定膝部负荷强度。尽管手术后对如何扶拐负重有不同意见，作者推荐扶拐1～2周，以便使最初的炎症愈合期尽快顺利度过。如果关节一直肿胀，因考虑减少负重，延长用拐的时间。

（5）ROM训练：术后第1天开始被动ROM训练，使用CPM治疗，使用1周或更长时间，时间长短取决于手术方式。早期使用CPM能预防和减轻关节僵直。

图4-11-6　踝泵训练

图4-11-7　直腿抬高训练

图4-11-8　滑板训练

A.右膝为健侧，健侧辅助屈曲；B.健侧脚支撑患侧脚伸展

（6）肌力训练：术后即开始下肢肌肉的等长收缩练习。直腿抬高训练，逐渐增加抗阻直腿抬高，不同角度做伸屈肌等长收缩训练，尤其注意股内收肌肌力强化训练。伸直训练的抗阻重量根据患者耐受情况酌定，每天2～3次。

2.第Ⅱ阶段　术后3～4周，保持和恢复关节活动。

（1）康复目标：①促进关节活动的恢复；②促进本体感觉恢复；③加强膝关节动力性稳定功能。

（2）基础训练：继续进行踝泵运动、股四头肌和月国绳肌的等长收缩、髌骨活动、直腿抬高训练。逐渐增加股四头肌、月国绳肌的抗阻训练。滑板训练、俯卧位膝部屈曲牵拉仍然是基础训练的重点，将膝关节屈曲到最大限度，保持15～30min.逐渐延长膝关节屈曲时间，不要引起疼痛为适度。不要＞30min，训练结束用冰敷15min 。

（3）支具：关节肿胀，行走不稳定者在行走时仍要配戴支具，支具角度在行走时控制在0°～60°，其他时间不需要配戴支具。

（4）负重：逐渐增加膝部负荷强度。逐渐过渡到去拐，完全负重。

（5）ROM训练：手术4周内关节伸屈应达到正常。

①常规ROM训练：ROM训练是本阶段治疗重点。尽可能早地恢复ROM，是膝关节功能恢复的关键。可以采取CPM机训练、滑板、坐位辅助屈膝、伸膝训练（图4-11-9）、室内无阻力的固定自行车等进行关节恢复性训练。

图4-11-9　坐位辅助（A）伸膝、（B）屈膝训练

（左膝为患侧）；A.用健侧抬起患侧；B.用健侧下压患侧（右膝为患侧）

②长时间低负荷的牵引：采用低负荷、长时间的牵引能使限制ROM的纤维组织发生永久性的改变。这种方式已经被证明对增加ROM有帮助，虽然牵引的方法用于膝关节僵直方面并没有明确结论说明有明显效果。但是笔者仍然推荐使用这种低负荷长时间的牵引，被动ROM的训练以及主动ROM训练的方式。

③保持和恢复髌骨活动：髌骨活动受限、髌骨粘连是膝关节屈曲受限的原因之一。髌骨推移活动仍要坚持。

（6）肌力训练：进行股四头肌末端伸膝训练（图4-11-10），月国绳肌肌力抗阻训练（图4-11-11）可以加强膝关节动力性稳定结构对关节的保护作用，并在此基础上逐渐增加活动平板、上下阶梯、柔韧性训练、步态训练和运动功能的训练。

图4-11-10　股四头肌末端伸膝训练

图4-11-11　月国绳肌肌力抗阻训练

（7）本体感觉训练：在术后第2周开始增加本体感觉训练，盲视下关节角度恢复训练，术后3～4周进行弹力床，单脚站，踏板训练，平板前、后行走，侧步行走，纠正步态。

（五）物理治疗

术后早期应用脉冲短波、超短波、电刺激、超声波药物离子导入和磁疗等物理治疗可以明显减轻局部组织肿胀、疼痛。低频电刺激用于刺激股四头肌，使股四头肌产生不自主的肌肉收缩，从而形成肌肉泵，挤压深部血管，促进循环，有利于消除水肿。急性期给予局部组织冰敷，将有助于减少关节液渗出。超声波药物离子导入（非甾体类抗炎药），有明显的消肿、止痛作用。恢复期可以软化瘢痕，松解粘连。

（李方祥　王予彬　王惠芳　孙文琳）

参 考 文 献

1　Allen RT, Tasto JP, Cummings J, et al. Meniscal debridement with an arthroscopic radiofrequency wand versus an arthroscopic shaver: comparative effects on menisci and underlying articular cartilage. Arthroscopy, 2006;22(4):385-393

2　Briem K, Ramsey DK,　Newcomb W, et al. Effects of the amount of valgus correction for medial compartment knee osteoarthritis on clinical outcome, knee kinetics and muscle co-contraction after opening wedge high tibial osteotomy. J Orthop Res, 2007;25(3):311-318

3　Good CR, Green DW, Griffith MH, et al. Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children: classification, technique, and results. Arthroscopy, 2007;23(2):157-163

4　Hennig AC, Incavo SJ, Beynnon BD, et al. The safety and efficacy of a new adjustable plate used for proximal tibial opening wedge osteotomy in the treatment of unicompartmental knee osteoarthrosis. J Knee Surg, 2007;20(1):6-14

5　Joshi W, Reuben SS, Kilaru PR, et al. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee surgery with intraarticular clonidine and/or morphine. Anesth Analg, 2000;90(5):1102-1106

6　Kuraishi J, Akizuki S, Takizawa T, et al. Arthroscopic lateral meniscectomy in knees with lateral compartment osteoarthritis: a case series study. Arthroscopy, 2006;22(8):878-883

7　Lozano J, Ma CB, Cannon WD. All-inside Meniscus Repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 2007;455:134-141

8　Mesiha M, Zurakowski D, Soriano J, et al. Pathologic characteristics of the torn human meniscus. Am J Sports Med, 2007;35(1):103-112

9　Wang YB, Li FX, Wang HF, et al. Arthroscopic Reconstruction and Repair of ACL Injuries with Meniscal Lesion. Chinese J Trauma, 2003;19(8):458-460

10　Zhao JZ, He Y, Wang J. Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with suture fixation technique through Y-shaped bone tunnels. Arthroscopy, 2006; 22(2):172-181

11　Zhao J, He Y, Wang J. Anatomical Reconstruction of Knee Posterolateral Complex With the Tendon of the Long Head of Biceps Femoris. Am J Sports Med, 2006;34(10):1615-1622

12　Zhongwen Zhang, Qibin Y, Zaocheng Y, et al. Matrix-induced autologous chondrocyte implantation for treatment of chondral defects of knee: a preliminary report. Journal of Musculoskeletal Research, 2006;10(2):95-101

13　Broom. N, chen MG, Hardy A, Adegeneration-based hypothesis for interpreting fibrillar Changes in osteoarthritic cartilage Matrix Janat, 2001;199(pt6):683-698

14　王予彬，李文锋，李方祥. 关节镜下半月板缝合技巧. 中国运动医学杂志，2003；22（4）：407-409

15　王予彬，李文锋，王惠芳. 关节镜下同时修复重建前交叉韧带合并半月板损伤. 中华创伤杂志，2003；19（8）：458-460

16　王予彬，王华东，李文锋. 关节镜下缝合修复膝关节半月板损伤230例. 中华创伤杂志，1999；15（5）：342-344

17　王予彬，王惠芳，李国平，等. 膝关节骨性关节炎镜下半月板损伤特征与微创治疗的临床研究. 中国微创外科杂志，2006；6（12）：903-905

18　王予彬，王惠芳，李文锋. 人工合成聚甘醇碳酸（MAXON）可吸收缝线关节镜下膝关节半月板缝合修复术. 中国微创外科杂志，2003；3（4）：300-302

19　王予彬. 引入康复理念提高关节损伤的治疗效果. 中国康复医学杂志，2005；20（2）：83

20　王予彬，王惠芳，李文锋, 等. 关节镜下清理髌外侧支持韧带松解治疗膝关节骨性关节炎. 中国矫形外科杂志，2003；11（12）：829-831

21　王予彬. 膝关节外科与关节康复的临床研究动态. 现代康复杂志，2000；4（10）：6-8

22　王予彬，李方祥，张伟佳. MRI和KT-2000对膝关节前交叉韧带损伤早期诊断的临床意义. 中华急诊医学杂志，2005；14（3）：229-231

23　王予彬，王　富，张伟佳，等. 军体训练伤致膝关节韧带损伤40例误诊分析. 人民军医杂志，1997；40（2）：661

24　王予彬，王华东，刘汝落. 俯式抽屉试验诊断后交叉韧带损伤. 中国矫形外科杂志，1999；6（11）：869

25　王予彬，王惠芳，李国平, 等. 膝关节功能评估表的临床研究.中国康复医学杂志, 2005；20（2）：103-104

26　解　强，李方祥，王予彬. 关节镜下膝关节半月板手术围手术期应用非类固醇类抗炎药物的镇痛效果比较. 中国临床康复杂志，2004；8（23）：4839

27　杨造成，张仲文，侯世科, 等. 移植基质诱导的自体软骨细胞修复关节软骨缺损临床研究. 武警医学，2007；18（4）：249-253

28　赵金忠. 股二头肌长头肌腱重建膝关节后外侧韧带结构. 中华骨科杂志，2004；24（3）：141-145

29　赵金忠. 急性膝关节后外侧韧带结构损伤的治疗. 中华创伤骨科杂志，2004；6（1）：62-65

30　张仲文，杨造成，侯世科, 等. 基质诱导的自体软骨细胞移植（MACI）一例报告. 中华外科杂志，2006；44（4）：288