胃食管反流及反流性食管炎

胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括十二指肠流入胃的胆酸和胰液等反流入食管，分为生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌（LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病（GERD）。随着直立体位时间延长和固体饮食的增多，到2岁时60%的患儿症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以后。脑瘫、唐氏综合征以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的发生率。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因：了解患儿是否早产，患儿睡眠的姿势如何，是否应用了某些增加胃酸分泌的食物和药物，如巧克力、茶碱和组胺拮抗药等。

2.临床表现　本病主要是食管上皮细胞暴露于反流的胃内容物中而引起一系列临床表现。

（1）消化系统表现：①呕吐为新生儿和婴幼儿主要表现。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。②反流性食管炎常见症状有胃灼热感、咽下疼痛或胸痛，婴幼儿表现为喂养困难、易激惹、睡眠不安、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛和胸骨后烧灼感或胸痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。

（2）其他全身表现：①呼吸系统表现为因反流物直接或间接引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎、难治性哮喘、早产儿窒息或呼吸暂停，甚至婴儿猝死综合征等。表现为反复咳嗽或呛咳、喘憋、呼吸困难、烦躁、发热等。②生长停滞与贫血：因呕吐及食管炎引起喂养困难而摄食不足，引起营养不良和生长停滞。食管炎较重时可引起慢性失血性贫血。③其他可出现声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡等。表现为哭声低弱或沙哑，外耳道脓性分泌物，头痛，口腔疼痛或流涎等。

2.辅助检查　GERD在不同年龄的儿童中临床症状相异，单一检查方法都有局限性，故诊断需采用综合技术。选择性进行以下检查。

（1）食管钡餐造影：诊断标准为5min内出现3次以上反流。

（2）食管动力功能检查：应用测压设备了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常患儿应连续测压，动态观察食管运动功能。

（3）食管pH值动态监测：可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。

（4）食管内镜检查及黏膜活检：可确定是否存在食管炎及Barrette食管。内镜下食管炎可分为3度：1度为充血；2度为糜烂和（或）浅溃疡；3度为溃疡和（或）狭窄。

（5）超声学检查：B型超声可检测食管腹段的长度、黏膜纹理状况、食管黏膜的抗反流作用，同时探查有无食管裂孔疝。

（6）胃－食管同位素闪烁：口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与GER的关系。

【诊断中的临床思维】　因胃食管反流病的症状可见于多系统疾病，所以首先应详细询问病史、认真体格检查并配合适当的辅助检查进行鉴别。

1.贲门失弛缓症　又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现为喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和胃灼热，反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。

2.以呕吐为主要表现　应鉴别神经、代谢、消化等系统疾病，特别是新生儿和婴儿，应排除消化道器质性病变，如肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄等。对伴有发热或有神经系统体征的患儿应排除颅内病变。

3.以胸痛为主要表现　应鉴别是心源性和非心源性等各种原因。

4.以食管炎为主要表现　必须排除由于物理性、化学性等致病因素所引起组织损伤而出现类似症状。

【治疗】

1.治疗原则　该病的治疗反应和效果取决于疾病严重程度和病因。对无合并症的婴儿可先采用体位和饮食治疗，早产儿喂养不耐受及年长儿有明显症状者应用药物和其他治疗。

2.治疗方法

（1）体位治疗：新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30°。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20°～30°，以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。

（2）饮食治疗：稠厚的婴儿饮食、少量多次喂养（60～90min）、避免食用能降低LES张力和增加胃酸分泌的食物（咖啡、酒类、高脂饮料和辛辣食品）和药物。

（3）药物治疗：包括三类，即胃肠促动力药、抑酸药和黏膜保护药。

①胃肠促动力药：能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。中枢性多巴胺受体拮抗药：甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵），有引起锥体外系症状的副作用，婴儿应慎用。每次0.1mg／kg，4／d，饭前30min及睡前服用。周围性多巴胺受体拮抗药：多潘立酮（吗丁啉），每次0.2mg～0.3mg／kg，3～4／d，饭前10～30min及睡前服用。通过乙酰胆碱起作用的药物：西沙比利，是一种新型全胃肠动力药，无拟胆碱能或抗多巴胺作用。每次0.1mg／kg，3／d，饭前10～30min服。

②抗酸和抑酸药：主要作用为抑制胃酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力。抑酸药：H2受体拮抗药，常用西咪替丁（甲氰咪胍）每次5mg～10mg／kg，4／d，饭前10～30min及睡前服。雷尼替丁每次2mg／kg，3／d，饭前服。法莫替丁0.9mg／kg，睡前一次口服。质子泵H＋-K＋-ATP酶抑制药奥美拉唑（洛赛克），每日0.6mg～0.8mg／（kg· d），晨顿服。中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。

③黏膜保护药：保护黏膜免受盐酸、胆酸和胰蛋白酶的侵蚀。常用硫糖铝，3岁以上每日40mg～80mg／kg，分3次服。碾末化成糊剂，两餐间或睡前服用。近年来应用的还有十六角蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂。

（4）外科治疗：具有下列指征可考虑外科手术治疗：内科治疗6～9周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；严重食管炎伴溃疡或发现有食管裂孔疝者；有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；合并严重神经系统疾病。

【治疗中的临床思维】

1.生理性胃食管反流患儿反流仅出现于进餐时或餐后短时间内，随年龄增加反流逐渐减轻或恢复，这些患儿大多不需药物治疗。

2.部分患儿病情迁延，但未达到外科手术指征，可能与饮食治疗方法不当或服用药物依从性差有关。