慢性排斥反应

【病因病机】 慢性排斥反应（chronicrejection、CR）是由体液免疫和细胞免疫共同介导并参与的慢性进行性免疫损伤过程，也可作为严重急性排斥反应的后续结果。目前认为CR的原因是：①受者对移植物异体抗原免疫反应的亚临床反应；②缺血／再灌注损伤；③巨细胞病毒感染。同时，许多危险因素如组织配型不佳、抗体因素、高脂血症、环孢素或普乐可复的慢性中毒、供体因素等助长CR发生。

【临床表现】 移植3个月后，移植肾功能进行性减退，伴有尿蛋白或高血压加重。尿蛋白定量在1～2g／d变化，但对患有移植肾肾小球病变的患者来说，其在肾小球性蛋白尿范围波动。CR的临床表现无特异性，在做出CR或慢性移植肾肾病的诊断时，应排除急性排斥反应、药物中毒、肾小球肾炎等。肾穿刺活检病理检查提示肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、肾动脉内膜增殖纤维化。

【治疗】 目前尚无明确有效的治疗方法。对慢性排斥反应的预防更加重要，如果出现移植肾功能逐渐减退，首先要检查有无可逆性因素，如果合并急性排斥反应的因素，可考虑皮质类固醇冲击治疗，否则，皮质类固醇治疗不但无效，而且可能对患者造成不良影响。因此不提倡使用大剂量的皮质类固醇，也不提倡重复使用皮质类固醇冲击治疗。如果诊断成立，也不需要重复移植肾活检。钙调神经蛋白抑制药（如环孢素、普乐可复）的肾毒性在慢性移植肾功能减退中起着重要的作用，可以考虑减量或者停用，但在此过程中应该严密观察肾功能的改变情况，一旦肾功能快速恶化，提示可能免疫抑制不足，应该迅速恢复钙调神经蛋白抑制药的使用。

【预防】

1．避免和减少供肾损伤：如果供肾的功能异常，即使移植成功，其长期存活也会受到明显的影响。因此，在肾移植过程中，应改善保存和灌注条件，尽可能减少对供肾的创伤和损伤。

2．避免使用“边缘性供肾”。

3．肾脏大小尽量与受者相匹配。

4．维持理想的免疫抑制药药物浓度和加强随访，可改善患者的临床效果。

5．加强对肾移植患者的教育，最大限度地提高患者的治疗顺应性。

6．及时治疗急性排斥，特别是有效地控制首次急性排斥反应。

7．预防肾移植受者的高血压和感染等并发症。