胰岛素泵已经在国际上广泛使用。在美国，据调查有38．5万用泵患者，其中1型糖尿病患者35万（占1型糖尿病患者的33%），2型糖尿病患者3．5万（占2型糖尿病患者的0．25%）。在国内进入临床应用也有10余年，对于糖尿病的治疗意义逐步得到公认。至今为止，个人用泵患者大约为2万人，40%是1型糖尿病，60%是2型糖尿病，其他类型糖尿病仅占极少部分，个人使用耗材平均为8d左右。医院购买胰岛素泵接近1万台，覆盖了约2 500家医院。国内外使用状况的差异主要与医疗保险、患病率等各方面因素有关。目前国内外有关胰岛素泵的临床应用和研究有以下几个方面。
一、适应证的选择
DCCT研究结果的公布奠定了强化胰岛素治疗在糖尿病治疗和并发症控制中的重要地位，也为胰岛素泵的临床应用提供了有力的临床证据。该研究证实，与多次胰岛素注射相比，胰岛素泵可以更有效地控制HbA1的水平，同时还改善了患者的生活质量。自DCCT研究结果发表后，美国糖尿病患者的胰岛素泵使用量上升显著。1型糖尿病占胰岛素泵使用者的绝大多数。1型糖尿病患者缺乏自身胰岛素分泌，胰岛素泵可为其提供外源性胰岛素。对1型糖尿病的治疗观测表明，带泵治疗能在短时间内稳定血糖，缩短高血糖的持续时间，从而降低高血糖对机体的损害。胰岛素泵使1型糖尿病的强化治疗成为可能。然而直到20世纪90年代末之前，使用胰岛素泵的1型糖尿病的青少年仍然不多，但是从多次皮下注射转变为胰岛素泵的患者还是稳步增加。在DCCT的研究中，一些作者也在探索将青少年的强化治疗的目标推广到儿童的可能性。为了回答此问题，Grey等发起并实施了青少年糖尿病控制获益研究。在该项前瞻性研究中，75名12～20岁的受试者开始强化治疗。胰岛素泵组的HbA1c下降了0．9%，而多次皮下注射组下降了0．5%。胰岛素泵组的严重低血糖发生率减少了50%，随着代谢控制的改善，两组的体重都有增加。而重要的一点是胰岛素泵的患者认为更勇于面对糖尿病了。该研究以后，很多临床研究的结果都证实了不同年龄的儿童糖尿病从多次皮下注射改为胰岛素泵治疗的益处。这些研究的共同之处是平均HbA1c降低0．2%～0．9%，低血糖发生减少，而BMI无显著变化。值得关注的是，这些研究所达到的平均HbA1c值均低于DCCT的强化治疗组。2003年，11项研究的荟萃分析的结果表明，胰岛素泵组和多次皮下注射组的HbA1c差异为0．95%（95%CI，0．8%～1．1%）。事实上，胰岛素泵的适应证非常广泛，适合于所有使用胰岛素的患者。在某些特殊情况下还有不可替代的作用。胰岛素泵最常用于胰岛素强化治疗，尤其适用于1型糖尿病患者、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者及2型糖尿病患者出现下列情况时：如口服降糖药无效、急性并发症期、存在难以控制的高血糖及反复高血糖与低血糖交替现象、外科手术期、存在严重感染、使用糖皮质激素的患者，血糖波动性极大的患者等。使用胰岛素泵均可以通过设定基础率，使皮下胰岛素的吸收更加符合生理性分泌。
对于2型糖尿病的研究认为，2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，其发病的中心环节是胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。初诊2型糖尿病患者早期给予胰岛素泵强化治疗，模拟生理性胰岛素分泌方式，可良好控制血糖，改善第一时相胰岛素分泌，促进胰岛B细胞功能的修复，减轻胰岛素抵抗，延缓糖尿病微血管和大血管并发症的进展。早期胰岛素泵强化治疗有利于糖尿病的治疗和预后。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实，胰岛素强化治疗能有效地防止糖尿病各种急慢性并发症的发生和发展。现有研究支持在初诊2型糖尿病进行胰岛素强化治疗。在2型糖尿病自然病程的早期即有胰岛B细胞功能的改变，初发未治疗的2型糖尿病患者平均胰岛B细胞功能已丧失50%左右。贯穿于病程的胰岛素抵抗及糖毒性和脂毒性对胰岛B细胞的不断损伤，导致了胰岛B细胞功能进行性衰退。在糖尿病早期，胰岛B细胞的功能损害是可逆的，国内翁建平教授对新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗可以使患者血糖控制更好，并且使胰岛B细胞功能得到恢复。国外相关研究表明，对伴有明显高血糖的初诊2型糖尿病患者，及早给予短期胰岛素强化治疗可以快速解除葡萄糖毒性、减轻脂毒性，保护胰岛B细胞功能，促进胰岛B细胞功能的恢复，对血糖控制及延缓并发症的发生和发展有着深远的临床意义。因此，目前国内外的一些医院对于初诊2型糖尿病给予积极的短期胰岛素泵治疗，对于病情的缓解有显著作用，对于病程较长、血糖波动较大、有胰岛素适应证的2型糖尿病患者，胰岛素泵强化治疗对于改善血糖控制，预防和延缓糖尿病慢性并发症亦可能有积极作用。
2型糖尿病积极控制血糖可以使长期血糖达标，减少并发症。李延兵等的研究证实了胰岛素泵治疗对初诊2型糖尿病患者糖脂代谢的改善作用。国内近年来大量的临床研究结果证明，胰岛素泵控制血糖所需时间明显缩短，胰岛素用量少，低血糖发生率低。胰岛素泵可通过分段设定适当的夜间基础量，避免夜间低血糖、清晨黎明现象及Somogyi现象的发生，使血糖得到理想的控制。此外，在2型糖尿病中，长期良好的血糖控制可望降低视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变的发生和发展。
二、胰岛素泵治疗技术的不断改进
一方面，胰岛素泵的功能和人性化设计不断改进。胰岛素泵的耗材趋向于通用性和兼容性，使患者操作更加便利。现今的胰岛素泵用电池寿命大大延长。胰岛素泵的安装操作更加安全可靠，减少了误操作的可能性。各种型号的泵均可以设置多段基础分泌率，并有临时基础率功能，还可以根据进食情况设定多种大剂量分泌模式，有的带有摇控器，增加了佩戴者的私密性。值得关注的是更多型号的进口胰岛素泵均有中文操作界面，有些型号有图形操作界面，方便不同文化程度和操作能力的患者使用。有些泵有操作的声响辅助，方便视力不佳的患者使用等。很多品牌的泵均有一定的抗撞击、防尘、防水、防静电功能，但是由于胰岛素泵属于精密的医疗仪器，在使用过程中还是要注意保护和正规操作，并且对于使用中的异常情况要及时与医师和厂家联系，确保安全。新型胰岛素泵具有“大剂量向导”功能，只要事先设置好几个参数然后输入准备摄入的食物或目前血糖值，泵会自动计算应该输注的胰岛素量，还可以自动跟踪患者此前输入并且在体内仍然保持活性的胰岛素，帮助患者减少由于过量输注胰岛素而造成相应低血糖危险，使血糖调整得更好。一些新型胰岛素泵具有大剂量输注提示功能，即像闹钟一样在需要进餐的时候提示输注大剂量，以减少漏打餐前大剂量胰岛素的可能性，对于长期的血糖控制减少并发症有积极作用。
国内外的研究者也在探索最大限度地发挥市售胰岛素功能。首先，医师、糖尿病护理人员和糖尿病教育者及胰岛素泵的生产厂家不断重视和完善对于胰岛素泵使用者的培训。其次，一些研究者专注于摸索现有胰岛素泵的操作技巧，不断优化胰岛素输注模式。特别是动态血糖监测技术的出现后，根据血糖监测结果，发现血糖波动的特点，调整胰岛素泵的基础率等参数，使血糖调整更加精细、更加符合生理。对于胰岛素泵餐前大剂量的使用，也有学者研究了对于不同国家中不同饮食结构，可以灵活选用胰岛素泵菜单中的常规大剂量、方波大剂量及双波大剂量模式，使餐后血糖得到更好的控制，同时减少下一餐前的低血糖，从而使血糖控制更加平稳。
三、胰岛素泵应用目前存在问题
胰岛素泵给患者带来了更便捷的给药途径，弥补了传统疗法的一些不足，提高了患者的生活质量，但仍存在一些值得关注的问题。
1．血糖控制不稳定 使用胰岛素泵后血糖控制仍不理想。低血糖和高血糖均可发生，其原因有饮食不当、胰岛素泵参数设置不当或未及时调整、患者操作不熟练或者对于糖尿病知识缺乏和胰岛素泵操作技能不完善等。需要通过使用前的糖尿病基本知识教育和胰岛素泵使用培训，以及整个病程中的随访和指导加以解决。
2．注射部位皮肤病变 胰岛素泵需要持续输注，注射针头长期置于患者皮下，可能产生局部过敏和感染等，长期注射部位可能产生红肿和硬块，患者感到不适的同时也会影响胰岛素输注和皮下吸收，在使用过程中要正规操作和定期更换注射部位。
3．胰岛素泵的综合管理 在使用过程中，管道内的气泡、胰岛素药液沉淀堵塞管路、管道老化漏液等都会导致输注剂量变化，引起血糖升高。此与胰岛素泵和胰岛素制剂的种类有关，也要通过培训使患者在操作和观察的技能方面有预防和解决方案。
4．胰岛素泵的治疗成本 胰岛素泵的购买和使用价格依然昂贵，对于糖尿病患者的广泛应用造成了一定障碍，特别是一些亟须使用胰岛素泵优化治疗的患者，限制了其长期使用。一方面要权衡胰岛素泵治疗的成本和慢性并发症长期控制的收益之间的关系。另一方面要通过整个胰岛素泵产业的发展，降低使用成本，使更多的患者获益，同时优化产品结构，根据不同使用要求开发和生产适用于不同人群的产品，这样才能使胰岛素泵强化治疗得到推广。
四、胰岛素泵的未来
一方面要积极地掌握现有的胰岛素泵技术，不断优化治疗策略，为更好地发挥胰岛素泵的治疗优势，更好地控制糖尿病并发症，提高糖尿病综合防治水平，改善患者生活质量，在现有的技术条件下积极创新，规范治疗。另一方面要不断地总结胰岛素泵治疗中的新思路，瞄准新的技术方向。理论上闭环式胰岛素泵可以实现真正的自动化血糖调节，闭环式胰岛素泵由实时的血糖感应器、反馈调节控制系统及胰岛素输注器三部分组成，旨在实现真正的“人工胰腺”。对于闭环式系统的开发研制在技术上也不断取得突破，随着实时血糖监测技术的问世，以及血糖监测装置的精确性和小型化技术，极大地推动了闭环胰岛素泵的研究。总之，新的胰岛素泵技术在不断探索之中，目前的一些研究突破是迈向全自动闭环胰岛素泵的曙光。新的智能型具有生物反馈功能的血糖监测和胰岛素泵调节系统是重要的发展方向。
（陆菊明 李 剑）
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