微生物穿刺液标本采集与处理程序

1. 目的

有效地指导穿刺液细菌及真菌培养标本的采集、接收及保存，使培养结果尽量不受干扰因素影响，保证检测结果准确可靠。

2. 适用范围

适用于穿刺液细菌及真菌培养的标本的采集、接收及处理。

3. 人员职责

3.1 穿刺液标本由临床医护人员采集，检验人员有义务向临床说明各标本采集的类型、标本量、保存条件、注意事项、生物参考区间及临床意义等。

3.2 穿刺液标本的运送应由护士、临床专职外送卫生员、检验人员进行运送及标本物流传输装置自动传送。

3.3 检验后穿刺液标本由检验科卫生员进行高压消毒处理后送医院垃圾处理站。

4. 工作程序

4.1 患者准备及原始标本识别

4.1.1 患者穿刺液采集前，应掌握好采穿刺时机，对有感染症状需要明确感染诊断者及时进行穿刺液的细菌及真菌培养检查，应在患者抗菌药物治疗前，或者停用抗生素药物5 d以后进行。

4.1.2 穿刺液标本由临床护士采集，遵照医嘱准备好标本采集前所用的容器以及消毒器材、一次性注射器等备用。首先确认患者姓名，并将患者一般信息的条码标识写在（贴于）无菌管或培养瓶上。

4.1.3 采穿刺前应向患者做适当解释，以消除疑虑和恐惧。如遇患者采穿刺后发生晕厥，可让患者平卧，通常休息片刻即可恢复。

4.1.4 原始标本以“电子申请单的条码号”为唯一标识。

4.2 申请单的填写、处理及保存

临床医生在检验申请单填写时，应采用计算机程序进行申请，填写完整，受检者姓名、性别、年龄、病案号/门诊号、病区/床位、样品号、标本类型、医生姓名、临床诊断、申请检测项目、标本采集时间及特殊说明。

临床医护人员：根据检验申请单中的检验项目，做好标本采集的准备。

检验人员：必须在收到临床医生电子打印的检验申请单时，扫描并核对信息，正确方可接收标本并实施相应的检验。

检验申请单信息电子保存至少2年。

4.3 穿刺液培养标本采集的方法、容器、类型和量

4.3.1 穿刺液标本采集方法

胸腔积液：一般取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也可取腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。取坐位，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者可取半卧位，前臂上举抱于枕部。常规消毒，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵挡感突然消失时，将三通活栓转至与胸腔相通，进行抽液。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，先将针座后连续的橡皮管用穿刺管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止穿刺钳，抽吸液体，抽满后再次夹住橡皮管，取下注射器，注入10 ml盛于培养瓶中送检。

腹水：术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。采集部位于左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点。脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm，偏左或偏右1.5 cm处。侧卧位，在脐水平与腋中线之延长线相交处，常用于诊断性穿刺部位。少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。取坐位靠背椅上，衰弱者可取半卧位、平卧位或侧卧位。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖抵挡感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水5～10 ml盛于培养瓶，应同时做需氧菌与厌氧菌培养。如标本量少于2 ml放入无菌试管内送检。为防止穿刺液的凝固，最好在无菌管中预先加入肝素。

脑脊液标本：以髂后上棘连线与后正中线的交点为穿刺点，患者侧卧于硬板床，背部与床面垂直，两手抱膝紧贴腹部，头向前胸屈曲，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽脊椎间隙。常规消毒，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。术者用左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓缓刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度4～6 cm，儿童2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。撤去测压管，收集脑脊液2～5 ml送检于无菌试管内；脑脊液一般采集三管，第一管用于细菌及真菌培养检查（无菌操作），第二管用于常规检查，第三管用于生化检查。严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先作眼底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者；凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

骨髓：穿刺点为髂前上棘或者胸骨穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。将穿刺针固定器固定在适当的长度（胸骨穿刺约1.0 cm处，髂骨穿刺约1.5 cm处）。用左手食指和中指固定在穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应保持针体与骨面成30°～40°角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10 ml或20 ml注射器，用适当力量抽取，即有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓吸取量以0.1～0.2 ml为宜。

4.3.2 采集容器：培养瓶包括普通培养瓶（浅蓝色）、中和抗生素的树脂培养瓶（深蓝色）和厌氧菌培养瓶（紫色）。用培养瓶前必须仔细检查有无变色或浑浊，变色或浑浊提示有污染的可能，应及时与细菌室联系。合格者用70%的酒精或碘伏消毒瓶盖，等待1 min。如需涂片镜检，采用无菌透明塑料试管直接送检。

4.3.3 采集量

胸腹水：成人：8～10 ml/（瓶·次）；婴儿：1～2 ml/（瓶·次）。

脑脊液：2～5 ml。

骨髓：0.1～0.2 ml。

4.3.4 注意事项：严格无菌操作，从皮肤消毒、穿刺、标本采取、运送、接种等整个过程皆应特别注意无菌操作。严格防止标本次序混乱，按一瓶或一管一单，并将瓶上的可撕条码贴在相应化验单上。

4.4 安全处置

4.4.1 锐利（注射器）器具

4.4.1.1 不把用过的锐利器具（注射器等）传递给别人；

4.4.1.2 不要向用过的一次性注射器针头上套针头套，也不要用手毁坏用过的注射器；

4.4.1.3 把用过的注射器直接放到专门的锐器桶中，统一消毒处理；

4.4.1.4 勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起；

4.4.1.5 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。

4.4.2 废弃物

4.4.2.1 处理废弃物必须采用适当的防护设施，常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。

4.4.2.2 没有被污染的废弃物可以按一般性废弃物处理（装入黑色袋）；污染的废弃物可以按医疗废弃物（感染性废弃物，装入黄色袋）处理。

4.4.3 意外情况的处理

4.4.3.1 针刺和切割伤

4.4.3.1.1 皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能挤出伤口血液，用大量的水冲洗；然后用灭菌生理盐水彻底清洗伤口处，并用75%酒精溶液消毒；最后用防水的敷料包扎伤口。

4.4.3.1.2 当皮肤损伤或针刺时，特别是怀疑穿刺源传播病原（如HBV、HCV、HIV感染）的可能，立即进行医疗处理，HBV应在接触后24 h以内，及时注射高效价乙肝免疫球蛋白（效价滴度大于200 U），并在不同的注射部位（最好是上臂三角肌）接种1次乙肝疫苗，过1个月后和6个月后，分别再各接种1次乙肝疫苗；如果接触者已接种过乙肝疫苗，但未按要求进行全程免疫，应在注射免疫球蛋白之后，重新按0、1、6方案进行乙肝疫苗的接种；对于已经按要求全程接种过乙肝疫苗的接触者，如果保护性抗体——乙肝病毒表面抗体始终存在，而且抗体滴度较高，说明机体处于免疫应答状态，虽然有乙肝病毒侵入，但是不会造成感染发病；如果表面抗体滴度较低，可以加强注射1支乙肝疫苗。HCV无有效的疫苗，需要及时检测，一旦丙肝病毒核酸检定阳性就应该抗病毒治疗。HIV应在感染后的24 h内服用抗艾药物，以阻止艾滋病毒的感染。

4.4.3.2 眼睛、黏膜和皮肤污染的处理

4.4.3.2.1 如果被穿刺液喷溅眼睛、黏膜，立即用大量清水或生理盐水冲洗15～20 min；如果被穿刺液喷溅皮肤，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，再用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒。

4.4.3.2.2 怀疑接触HIV、HBV、HCV感染者的血液、体液时，处理同上（4.4.3.1.2）。

4.4.3.3 溢出物的处理

4.4.3.3.1 处理溢出物必须采用适当的防护设施，常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。

4.4.3.3.2 环境被患者标本污染时，用卫生纸将溢出物吸收，然后用0.2%过氧乙酸溶液或次氯酸钠（有效氯约5 000 mg/L）溶液消毒，必要时采用紫外线对环境进行消毒处理。

4.4.3.3.3 衣物被患者标本污染时，尽快脱掉污染衣服以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散，将已污染的衣物进行适当的消毒处理。如果被患者标本污染的衣服触及皮肤时,应尽快脱掉污染衣服并进行淋浴；怀疑标本有传染性疾病，同时应采取有效的医学预防措施（同4.4.3.1.2）。

4.5 穿刺液标本的运送

4.5.1 门诊患者的穿刺液标本由患者本人或家属运送及物流传输装置自动传送；住院患者的穿刺液标本由护士、临床专职外送卫生员运送。

4.5.2 送检地点：送至临床检验医学中心微生物室（门诊楼四层东侧），夜间送到临床检验医学中心急诊室（门诊楼一层）。

4.5.3 标本采集后立即送检，一般要求穿刺标本传输不超过2 h，常温储存不超过24 h。特殊标本如脑脊液，采集后应立即送检，不超过15 min。若为冬天采集，应注意保温。穿刺液培养厌氧菌标本送到实验室最迟不超过半小时，也不应保存在冰箱里。

4.5.4 穿刺液标本的运送必须保证运送过程中的安全，防止溢出。标本溢出后，应按4.4.3.3处理。

4.6 穿刺液标本的接收与拒收的标准

4.6.1 实验室接收合格穿刺液标本

4.6.1.1 检验申请单应为电子格式，内容必须齐全，穿刺液标本容器标识应符合本程序4.2要求，标本标识应与检验申请单的相应内容完全一致。

4.6.1.2 穿刺液标本采集后应立即送检，不能及时送检的标本采取保存措施，参照本程序4.5.3。

4.6.2 实验室拒收穿刺液标本的标准

4.6.2.1 如果到达实验室的标本可能经过了不恰当的选择、采集、转运和储存，这种情况等同于对标本失去控制，这些标本的处理和结果可能会提供错误的信息和不恰当的治疗。因此，实验室必须严格标本拒收标准，并给予合适的处理。

4.6.2.2 申请单信息不全或错误：主要信息错误如患者姓名应重新留取，其他信息缺失应及时电话联系要求补全。

4.6.2.3 缺乏唯一识别码的标本，如没有标签或贴错标签的标本，应该立即与医生或护士联系，由于体液获取困难，与医生协商后，可按常规处理标本，但报告单上须注明标本不规范的具体理由。条码使用过或条码无信息的标本重送。

4.6.2.4 标本质量不合格：微生物检测标本来源不符合或存在污染，如：穿刺液标本凝固或有污染等，均应及时联系临床，然后进行处理，例如，一个疑难病症或传染性疾病的会诊，无菌体液可能代表严重的或对生命有威胁的疾病，应立即恰当处理，并在结果中标明。

4.6.2.5 没有提供检测标本所适宜的条件或运送容器，例如，做厌氧培养的应该用厌氧培养瓶，应及时与临床联系，阐明检测要求，指出不符合的地方。并要求一个能满足检测条件的标本。

4.6.3 实验室接收特殊不合格穿刺液标本的说明

在下列情况下：如休克、昏迷患者及婴幼儿等特殊情况，穿刺液标本不足，必须与临床医生联系，经临床医生同意后，临床检验科方可接受穿刺液标本并检验，并在检验结果报告单中注明。

4.6.4 拒收标本及时通知临床医生或护士，但原始标本由检验科保存处理，其他人员未经允许不得取走。

4.7 生物参考区间及临床意义

生物参考区间：正常情况下穿刺液无菌，培养阴性。

临床意义：穿刺液培养阳性是判断体液感染如细菌性胸膜炎、细菌性腹膜炎、中枢神经系统感染等的依据，根据细菌种属的不同进行相应的病原学诊断，并可根据其药物敏感性结果正确治疗。

4.8 已检标本存放

检查过的穿刺液细菌及真菌培养标本不保存。

4.9 附加检验项目及时间限制

穿刺液细菌培养标本可附加真菌培养检验项目。

4.10 因分析失败而需再检验标本的处理

穿刺液细菌培养因仪器的原因（如温控器误判试剂温度过低），导致全自动细菌培养仪检测不出结果或假阳性报警，应先检查仪器失误原因，及时纠正后再使用或采用其他细菌培养仪进行检测。

4.11 检查后穿刺液标本及废物的处理

检验过的穿刺液细菌培养标本及检验过程中使用的各种废物，按《废物处理制度》进行处理。