社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)亦称院外肺炎,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在社区感染,但尚在潜伏期,因其他原因住院后而发病的肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎.
【病原体】 不同国家、不同地区之间CAP病原体存在着明显差异,而且将随着时间的推移而变迁,其特点如下.
1.常见的病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒(甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和副流感病毒)等.其中肺炎链球菌和肺炎支原体是主要的病原体.
2.另外有40%左右的病原体不明.
【病原学诊断】
1.病原学诊断方法的选择
(1)门诊治疗的轻、中度患者不必进行病原学检查,只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查.
(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查.凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查.
(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:①经验性治疗无效或病情仍然进展者;②怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者.
2.标本的采集和送检
(1)痰细菌学检查标本的采集和送检:①采集.尽量在抗生素治疗前采集.嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检.无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰.真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选.对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高.②送检.尽快送检,不得超过2h.延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存的标本应在24h内处理.
(2)血清学标本的采集:采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本,主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定.
3.检测结果诊断意义的判断
(1)确定:①血或胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105 CFU/ml(半定量培养
),BALF标本≥104 CFU/ml(+～
),防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU/ml(+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1∶64,肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1∶32,嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1∶128;⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性;⑥血清流感病毒呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低);⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外).
(2)有意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥
);②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③3d内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16(微量免疫荧光法);⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1 024.
(3)无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量生长;③不符合(1)、(2)中的任何1项.
【临床诊断】
1.诊断依据
(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛.
(2)发热.
(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音.
(4)WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴细胞核左移.
(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液.
以上(1)～(4)项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断.
2.病情严重程度的评价
(1)适合门诊和急症使用的CURB-65评分体系,包括5项内容.①意识障碍(confusion):新出现的对人、地点、时间的定向力障碍.②氮质血症(uremia):BUN≥7mmol/L.③呼吸频率(respiratory rate)≥30/min.④低血压(hypotension):<90/ 60mmHg.⑤年龄(age):≥65岁.
其中每一项达到标准得1分.0～1分的患者可在门诊治疗,2分以上患者需要住院,3分以上的患者可能需要ICU治疗.评分标准提供了病情估计参考,但对于每一个病人还需要根据病情分析来最终确定.
(2)重症肺炎的判定:出现下列征象的一项或以上者可诊断为重症肺炎.①意识障碍.②呼吸频率≥30/min.③PaO2<60 mmHg、PaO2/FiO2<300.④动脉收缩压<90mmHg.⑤脓毒性休克.⑥尿量<20ml/h或<80ml/4h,并发急性肾衰竭.⑦X线胸片双侧或多个肺叶炎症、入院48h内病变扩大≥50%.
【初始治疗及抗菌药物选择】 CAP病情严重程度不同,其致病菌也存在显著差异.按病情严重程度分级治疗,可提高疗效、降低病死率,也节约医疗资源.
1.适合门诊治疗患者
(1)青壮年、无基础疾患、病情轻或中度者可选择门诊治疗.
(2)抗菌药物选择:青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)、多西环素、第一代或第二代头孢菌素类或可同时加用大环内酯类或喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、吉米沙星).
2.需入院治疗但不必进ICU患者
(1)可能的病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道病毒等.
(2)抗菌药物选择:①第二代头孢菌素(头孢呋辛钠等),联用大环内酯类;②呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、吉米沙星);③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)单用或联用大环内酯类;④头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类.
3.需入住ICU治疗患者
(1)无铜绿假单胞菌感染危险因素
①可能的病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌等.
②抗菌药物选择:a.头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类;b.喹诺酮类(莫昔沙星、吉米沙星、左氧氟沙星)+氨基糖苷类;c.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类;d.厄他培南+大环内酯类.
(2)有铜绿假单胞菌危险因素
①可能的病原体:上述病原菌+铜绿假单胞菌.
②抗菌药物选择:a.具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)+大环内酯类,必要时联用氨基糖苷类;b.具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联用喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星);c.喹诺酮类联合氨基糖苷类.
4.抗菌药物应用注意事项
(1)在我国,CAP病原体流行病学分布和耐药率有很大差异,因此,治疗方案须结合具体情况选择.
(2)对于既往健康且胃肠功能正常的轻症CAP,推荐使用生物利用度良好的口服抗感染药物(如新型喹诺酮类等)治疗.
(3)肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(耐药和中介)为20%左右,因此中介水平(MIC 0.1～1.0mg/L)仍可选用大剂量青霉素,如青霉素G 240万U,每4～6h静脉滴注1次;高水平耐药或有耐药危险因素时,应选用头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、喹诺酮或万古霉素.
(4)肺炎链球菌对大环内酯类耐药率为60%以上,因此不宜单独应用.但大环内酯类对非典型病原菌仍有较好疗效.
(5)有吸入因素时,要选用具有抗厌氧菌作用的药物如阿莫西林/克拉维酸,也可在原有抗菌药物基础上联用甲硝唑、克林霉素及莫昔沙星等.
(6)对于危及生命的重症肺炎,需要早期采用广谱强效抗菌药治疗,病情稳定后,再根据病原学进行针对性治疗.
(7)CAP诊断确定后,首剂抗生素应在4h内使用,以提高疗效、降低病死率.
(8)重症肺炎除有效抗感染外,营养支持和呼吸道分泌物引流亦十分重要,注意败血症和休克型肺炎的发生.
【疗效评价】 初始治疗后48～72h应对病情进行初步评价十分重要.
1.治疗有效 体温下降、呼吸道症状改善、但白细胞和X线改善可能稍晚.此时胃肠外给药患者若胃肠功能良好,可改为口服同类制剂(序贯疗法).
2.治疗无效 病情72h后无改善或一度改善又恶化,应考虑下列因素,并根据情况对诊治方案进行修改.
(1)药物并未覆盖致病菌或存在细菌耐药,需重新检查,调整抗菌药物的使用.
(2)可能存在特殊病原菌感染,如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌感染、病毒、立克次体等,需进一步进行相关检查.
(3)出现并发症(脓胸、迁徙病灶等)或存在免疫缺损疾病等.
(4)诊断错误.
【疗程及停药时机】 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征.对肺炎链球菌肺炎,用药需至热退后72h或至少5～7d;对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌属、厌氧菌等易致肺组织坏死的病原菌感染,抗菌治疗的疗程≥2周;对肺炎支原体及肺炎衣原体肺炎,建议用药10～14d;对军团菌感染,建议用药10～21d.
(顾俊明)
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