骨髓标本的采集与处理程序

1. 目的

能够正确地采集骨髓标本，并进行涂片或采集骨髓活检组织块，并且严格接收登记，保证检测结果准确可靠。

2. 标本适用的检验范围

适用于骨髓涂片细胞形态学检查，骨髓内、外铁染色，过氧化物酶染色（POX），氯醋酸AS-D萘酚酯酶（CE）染色，α-醋酸萘酚酯酶染色及氟化钠抑制试验，糖原染色（PAS），碱性磷酸酶染色（NAP）（注：用患者外周血片做染色），骨髓病理学检查标本的采集、接收及保存。

3. 执行者的职责

3.1 骨髓标本由临床医师采集并进行涂片，活检标本采集后立即放入由本室提供的专用固定液中。临床医生必须告知患者标本采集前后的注意事项，检验人员有义务向医生说明标本采集、涂片过程中的具体要求，向患者解释检查结果。

3.2 骨髓标本采集后，应立即由患者家属（门诊患者）或临床卫生员（住院患者）送到检验科血液病实验室。

3.3 检验后骨髓标本按照检验科有关规定保存。

4. 工作流程

4.1 患者准备

骨髓标本由临床医师采集。采集前需要做血常规及相关检查，以获知患者有无骨髓穿刺的禁忌证。由临床医师与患者签订知情同意书。

4.1.1 避免情况：患者血小板极度减低，有凝血障碍或有其他禁忌证的患者，骨髓穿刺应慎重进行。

4.1.2 明确标记：骨髓涂片上标记患者的姓名、穿刺日期，活检瓶上应贴标签，标签应与检验申请单一致。

4.1.3 使用合格器械或固定液：骨髓穿刺包应严格消毒，玻璃片须用检验科血液病实验室特殊处理过的玻璃片，活检固定用检验科血液病实验室提供的专用固定液。

4.2 申请者的指导

4.2.1 申请医师必须对患者解释选择骨髓检查对于其诊断或病情观察的必要性，骨髓穿刺的过程，骨髓穿刺的安全性，缓解患者的紧张心理，同时也需交代存在的风险，并嘱咐做完骨髓穿刺后的注意事项。

4.2.2 申请医师应详细了解患者已经进行哪些相关治疗，这些治疗可能对骨髓象有哪些影响，应向检验者做必要的提示。

4.2.3 申请医师应向检验者提供患者阳性症状、怀疑诊断的详细说明，在检验申请单上填写清楚。

4.2.4 附加检验项目说明

4.2.4.1 骨髓涂片检查的附加项目，主要指以下各种细胞化学染色：骨髓内外铁染色、过氧化物酶染色（POX）、氯醋酸AS-D萘酚酯酶（CE）染色、α-醋酸萘酚酯酶染色及氟化钠抑制试验、糖原染色（PAS）和碱性磷酸酶染色（NAP注：用患者外周血片做染色）。

4.2.4.2 由于这些细胞化学染色的特殊性，原则上在检验科血液病实验室预先观察瑞氏染色的骨髓片后，根据诊断与鉴别诊断的需要来决定加做哪些染色项目。如临床医生特殊需要，在标本数量允许情况下，申请医师也可预先在申请单上填写需要附加的特殊染色项目，也可在标本送检后电话与检验科血液病实验室联系，但要求酶类化学染色须在标本采集2 d内通知检验科血液病实验室，铁染色在1周内通知本室。

4.2.4.3 骨髓活检目前采用塑料包埋方法，只能做常规细胞及组织学观察，不可加做其他项目。

4.3 申请单的填写

申请单正确完整地填写是骨髓检查的前提和重要保证，相关的临床症状、病史也为血液病实验室诊断与鉴别诊断提供佐证。填写具体要求包括：

4.3.1 完整填写患者的一般资料，包括患者姓名、性别、出生日期、科别、住院号、门诊号等。

4.3.2 填写患者做骨穿前的血常规结果，包括白细胞及分类、红细胞及血红蛋白、血小板，有其他异常结果需注明。

4.3.3 必须填写患者确定的或可能的、怀疑的、需排除的诊断等。

4.3.4 填写患者的简要临床资料，包括主要的临床症状、治疗情况和有关既往病史，主要的体检情况。

4.3.5 填写申请目的，包括骨髓涂片细胞学检查、骨髓活检或相关的化学染色。

4.3.6 必须填写申请医师姓名、标本采集日期和时间及推制骨髓涂片的数量。

4.4 标本的容器

4.4.1 骨髓标本采集后，细胞学检查需要立即制片，所用玻璃片要求用检验科血液病实验室经酸处理后并在洗涤剂中清洗后放入95 %酒精浸泡的玻璃片。临床科室从检验科血液病实验室取玻片后，若未即时使用，应重新浸泡入95%酒精中。

4.4.2 骨髓活检标本应立即放入固定液（Bouin固定液：饱和苦味酸水溶液75 ml，40%甲醛溶液20 ml，冰醋酸5 ml）中，所用容器为小的清洁的玻璃瓶，能加入5～10 ml固定液即可。容器上加贴标签，注明患者的姓名、标本采集的日期和时间。容器上应加盖，防止固定液成分的挥发。

4.5 标本的采集方法

4.5.1 程序

骨髓标本采集用穿刺法采集，骨髓活检组织标本采用活检针环切法采集，根据需要二者可用一步法同时采集，一般先采集骨髓标本涂片，然后将针退出骨髓腔，更换一角度直接采集活检标本。

所需器材包括：消毒骨髓穿刺包（骨髓穿刺针一枚， 6号针头2个，纱布2块，干棉球3～5个，孔巾2条，乳胶手套1副，若需取活检的必须有活检针1副），其他还有2 %碘酒溶液、75 %酒精溶液、消毒棉球、棉签、消毒镊子、2%普鲁卡因溶液、清洁的推片和载玻片，活检固定液的小瓶、敷料。

骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘常用，可同时取骨髓标本涂片和采集骨髓活检组织块，有时根据需要，也可选择胸骨、脊突或胫骨抽吸骨髓液涂片，儿童或疑再生障碍性贫血的患者常需胸骨穿刺。穿刺、涂片及活检取材方法分别介绍如下：

4.5.1.1 髂骨后上棘穿刺术

a. 患者侧卧，幼儿则俯卧（腹下放一枕头），侧卧时上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出臀部之上，可用手指在骶椎两侧摸知，此处骨髓腔大，骨皮质薄，容易刺入，多被选用。

b. 局部用碘酒、酒精消毒，盖上已消毒的孔巾。

c. 注射2%普鲁卡因麻醉局部皮肤、皮下组织及骨膜，按摩注射处至药液扩散为止。

d. 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直转刺而入，达骨髓腔时有阻力消失感，深度约针尖达骨膜后再刺入1 cm左右。

e. 取出针芯，接20 ml干燥注射器，用力抽取，待血样标本出现于乳头针管底部即止（抽取骨髓量一般不超过0.2 ml，过多则容易混血稀释），拔下注射器，将骨髓液推到玻片上，立即推制骨髓涂片8张左右。

f. 需要取活检时，退出穿刺针，换活检针进针达骨膜，换角度旋转进针，达骨髓腔后，加套管继续旋转进针1～2 cm，旋转离断组织后退出，将组织放入固定液中。

g. 退出穿刺针，敷以消毒纱布，压迫数分钟使其止血，然后安上胶布，一周内禁止洗澡。

优点：该部位骨质较薄，刺针容易，骨髓液丰富；很少被血液所稀释，抽出量较多，还可利用做细菌培养及其他检查。

4.5.1.2 髂骨前上棘穿刺术

a. 患者消毒、麻醉方法同前述。

b. 患者仰卧，穿刺点在髂前上棘顶端后1～2 cm。

c. 穿刺时左手固定髂前上棘，右手持针与骨面垂直转刺而入，凭空松感探知骨髓腔；然后再用注射器抽取骨髓，方法同前。也可采集骨髓活检组织标本。

特点：该部位较安全，但此部位较硬，不如髂后上棘易穿。

4.5.1.3 胸骨穿刺术

a. 患者消毒、麻醉方法同前述。

b. 患者仰卧，并将胸部稍垫高，取胸骨中线，相当第2肋间水平，胸骨体上端为穿刺点。

c. 左手固定穿刺点两旁胸骨缘，右手将针头斜面向上，针向头部75°斜方向徐徐转动刺入，达骨髓腔时有空松感，此时轻摇穿刺针不倒，穿刺时注意用左手固定胸腔，勿过猛用力，以免不慎刺入胸腔。

优点：该部位骨髓细胞增生旺盛，尤其对早期白血病、再生障碍性贫血诊断价值极大，儿科选用较多。

4.5.1.4 脊突穿刺术

a. 患者消毒、麻醉方法同前述。

b. 患者取坐位，双手伏在椅背上，上身向前弯曲，或卧于左侧，右臂抱着大腿，使腰椎明显暴露，取第3、4腰椎脊突为穿刺点。

c. 穿刺时左手固定皮肤，右手持针自脊突定点垂直刺入。

优点：痛苦较少，穿刺时患者不易看到，可减轻患者的恐慌心理。其次该部位的骨髓细胞增殖较好，仅次于胸骨。

4.5.1.5 骨髓涂片方法

抽吸的骨髓液，应立即进行涂片。用推片蘸取骨髓液少许，置于载玻片右端三分之一处，放直径1～2 mm大小的骨髓液一滴，使推片和骨髓液接触，当骨髓液扩散成一均匀的粗线时，使推片与载玻片成30°～45°角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推速要慢），自右向左，均匀地向前推，尾部应结束在载玻片的左侧六分之一处。

4.5.1.6 骨髓活检取材

一般选择髂后上棘，在抽取骨髓液制备涂片后，用骨髓活检针直接环切钻取骨髓活组织1～2块，并立即放入专用固定液内，室温下固定1 h即可（Bouin固定液制备：饱和苦味酸水溶液75 ml，40 %甲醛20 ml，冰醋酸5 ml）。

4.5.2 注意事项

4.5.2.1 采集骨髓液需注意以下事项

a. 术前向患者说明穿刺的必要性与安全性，解除患者的顾虑。

b. 穿刺前检查注射器是否漏气和干燥，注射器与穿刺针的衔接是否良好等。

c. 注意皮肤消毒和无菌操作，严防骨髓感染。

d. 部位选择：髂后上棘由于骨皮质薄，骨髓腔大，骨髓量多而容易穿取，且又在身后，患者不易产生恐怖心理，故列为首选。

e. 穿刺时部位要固定，勿随意移动，抽不出时可采取以下措施：把穿刺针稍稍拔出或深入或变动方向再抽；抽不出时也可将注射器向玻片上推射几次，常可获微量骨髓液；最后考虑是骨髓本身病变所致，应考虑做骨髓活检。

f. 对于有出血倾向的患者，穿刺后应压迫穿刺点稍久，以免术后出血不止；对于血友病、晚期妊娠的孕妇以及局部皮肤有弥散性化脓性病变或局部骨髓炎等患者做骨髓穿刺术应慎重。

g. 穿刺成功的标志：抽吸时患者有短暂的痛感；骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油珠；涂片检查时有骨髓特有细胞；分类时，骨髓片的杆状核/分叶核大于血片中的杆状核/分叶核。

正常骨髓液呈黄红色稍带微小粒状，涂片较均匀，稍有油滴。增生性贫血或增生性疾病时呈鲜红色，带黄色油滴和碎屑，涂片时不易推开，尾端常有碎块；溶血性贫血时多呈红色颗粒状，涂片时呈均匀沙粒状；再生障碍性贫血时呈黄油状稍带血性，涂片油滴较多；白血病时，外观颗粒灰红色，脂肪很少，涂片细胞过多，难以推开，呈浓厚沙粒状，有拖尾表现，增生不良病例多呈灰红色，涂片均匀呈沙粒状。

h. 骨髓抽出量不可过多，一般0.2 ml即可，不可超过0.3 ml。

i. 骨髓涂片必须用本实验室处理过的玻璃片，骨髓活检必须用本实验室专用的固定液。

j. 骨髓穿刺结果，一次获得性不能代表全骨髓状态，只能代表此部位该次骨髓检查结果。在骨髓血膜上的头部用铅笔写上患者姓名和标本采集时间，骨髓活检小瓶上必须写上患者姓名。

k. 易穿刺原因：多见于骨髓疏松、坏死、软骨症、肿瘤或恶性贫血。

4.5.2.2 涂片注意事项

a. 玻片要用本室处理过的、洁净、无油腻的玻片，否则影响染色效果。手指不要接触玻片正面。

b. 初诊患者推片不少于8张，复诊患者不少于6张；初诊患者同时送检外周血涂片3～5张。

c. 一张好的涂片应该厚薄均匀，分头、体、尾三部分，尾部呈弧形，上下两边整齐（最好留出1～2 mm的空隙），玻片头部应留出2～3 cm的距离。显微镜下观察时，各类有核细胞分布均匀，红细胞互不重叠，又不太分散者为佳。

d. 涂片晾干后，用铅笔在血膜的头部写上该患者的姓名及标本采集日期（年、月、日）。未干之前，切勿将骨髓涂片叠放在一起。

e. 特殊情况，如干抽、血抽等，应在申请单上注明。

4.5.2.3 活检注意事项

a. 取材前到本实验室领取专用的骨髓活检固定液。

b. 在安全的原则下，尽可能穿刺较大的骨髓组织块，以提高诊断的阳性率；同时取材活检和涂片，应更换穿刺针角度，以免采集的组织块中细胞被吸空。

c. 原则上骨髓活检和骨髓涂片形态检查应同时申请，若只申请骨髓活检，则应同时附带两张以上的骨髓涂片和末梢血片。

4.6 标本的运送

4.6.1 门诊患者的骨髓标本由患者家属在采集后立即送往检验科血液病实验室（门诊楼三层），并由我室工作人员根据需要采集末梢血涂片标本。住院患者标本由临床专门护工送检。

4.6.2 骨髓标本的运送过程中需小心，注意勿将涂片碰碎。活检固定液含危险品成分，注意避光存放。

4.6.3 有特殊传染性疾病的骨髓标本应遵守国家及本地区对传染性特殊标本运送的有关规定进行运送，并在申请单上注明。

4.7 标本的保存

4.7.1 骨髓标本采集后应立即送检，防止标本遗失。病房骨髓涂片标本不能及时送检，应妥善包好标本，室温保存，不得放入冰箱或潮湿的地方。骨髓活检标本应将瓶口盖紧，防止固定液有效成分挥发。

4.7.2 检验科收到标本后，按照规定程序登记，放入待检标本盒中待进一步处理。

4.8 骨髓标本的接收与合格确定

4.8.1 标本接收

4.8.1.1 临床送到骨髓涂片，应立即接收并登记；一名工作人员登记，另一名工作人员进行审核。登记在专用登记本上，不得用铅笔登记，不得涂改，登记与审核人员签字。登记内容包括：标本接收日期和时间、编号、患者姓名、科室、签名。

4.8.1.2 查对

4.8.1.2.1 检查检验申请单项目填写是否齐全。

4.8.1.2.2 检查检验申请单上的患者姓名与骨髓涂片膜上铅笔标识或活检瓶上的标识是否一致。

4.8.1.2.3 检查标本制作是否合格，是否用检验科血液病实验室专用处理的玻片；是否用专用固定液；骨髓涂片数量是否足够；检查涂片数量并记录在申请单上。

查对有不合格之处，立即向检验科血液病实验室主管人员汇报，与临床医生联系，或将标本退回申请科室。

4.8.1.3 血片：初诊患者均要求推制血片3～5张；复诊患者酌情而定，疑病情有变化时也需送检血片。

4.8.1.4 对患者病情作出初步判断：临床医生要求、可疑为急性白血病或患者病情紧急凶险情况下，应立即染色，并向上级主管人员汇报，在2 h内做出初步诊断或意见，回报临床。

4.8.2 不合格骨髓标本的确认

检查原始样本是否合格。常见的不合格标本有：

4.8.2.1 骨髓标本稀释，由于吸取骨髓液用力过大、穿刺针头刺入血窦或吸取量过大，均可使骨髓液被血液不同程度稀释。此时涂片上骨髓小粒和脂肪滴减少，细胞分类接近外周血液。

4.8.2.2 骨髓干抽，多部位穿刺均抽不出骨髓液，此时可抽吸的少量标本细胞分类也接近外周血液。干抽的原因可能与异常细胞塞实骨髓腔或骨髓纤维化有关，此时应做骨髓活检。

4.8.2.3 涂片质量不合格，可能的原因包括所用玻片不清洁、推片技术不佳使血片厚薄不均，或操作不熟练，速度较慢，标本已发生凝集，造成片膜上细胞分布不均，有凝块，影响细胞辨认和分类以及血小板的观察。

4.8.2.4 活检组织块过小或为血凝块。正常情况下要求环切骨髓活组织长1～2 cm，由于操作者技术原因或患者过于肥胖、骨质极度疏松等原因，采集的标本块很小或为小的血凝块，这样就会降低检查的阳性率。

标本不合格或查对项目不一致、不完整，可以拒收标本，同时与临床联系，协调其重新采集标本或纠正其错误，并进行登记。

4.9 临床意义

骨髓检查实验项目的临床意义见检验科《全国临床检验操作规程》。

4.10 紧急标本的处理方案

应临床医生要求，或者在接收标本时发现患者疑为急性白血病及病情危重情况下，应在标本登记后，立即进行常规染色，在2 h内做出初步诊断或意见建议，回报临床。

4.11 检查过的标本保存

骨髓标本检查完成后，结果须详细登记，编号归类：分类号——按临床诊断和骨髓形态诊断分，如“ALL-568”，每名患者只有一个分类号；检验号——按年份流水号，如“02-125”，每份标本有一个检验号。

报告一式两份，一份发给临床，一份按分类号、检验号顺序归档。

骨髓涂片或活检切片贴标签，内容包括患者姓名、分类号、检验号、送检日期。然后按照分类号将标本归入标本柜。需要说明的是，初诊的患者保留全部骨髓涂片，但未染色的骨髓片放置后不易再着色，化学染色片子会不同程度退色；复诊的患者涂片只保留4张即可。骨髓活检组织块贴好标签归档保存。

归档时由专人负责并登记，另一人查对并签名后方可。标本柜钥匙由专人保管并负责。标本一般长期保存，标本柜室温保存。

4.12 骨髓检验检查过的标本处理

4.12.1 检验过的骨髓标本一般长期保存。

4.12.2 经骨髓标本检测过程中产生的各种废物，按《废物处理制度》进行处理。