房束旁道的无创性心电图诊断与鉴别诊断

过去房束旁道的报道较少，认为心内电生理诊断都很困难，应用无创性心电图进行诊断更是可望而不可及。现认为房束旁道的体表心电图表现具有较高的特异性，能为诊断提供可靠的证据或线索。

（一）体表心电图

1．频率依赖性间歇性左束支传导阻滞。房束旁道的传导速度较房室结慢，一般情况下窦性激动沿“快通道”房室结下传，体表心电图完全正常。当窦性频率变快时，“快通道”进入不应期，激动则沿房束旁道下传，结果出现频率依赖性，间歇性左束支传导阻滞。窦性激动变慢时，心电图又转为正常。与一般左束支传导阻滞相比，其还具有以下几个特点：①患者多数年轻，无器质性心脏病；②常伴一度房室传导阻滞；③有心动过速史；④左束支传导阻滞时V1导联多见QS波，rS波少见，而房束旁道下传形成类左束支传导阻滞的图形时，V1导联QRS波多呈rS型。

2．一度房室传导阻滞。窦性激动沿房束旁道下传时，因其传导速度慢，PR间期常表现为延长，形成一度房室传导阻滞。

3．发生心动过速时，QRS波宽大畸形，呈左束支传导阻滞的图形。因心室最早激动点位于心尖部，心室除极顺序自下而上，从心尖部向心底部除极，因而形成的额面电轴向左偏，与特发性右心室室性心动过速截然不同。

4．特有的心室融合波。对于Kent束形成的典型预激综合征的心室融合波，临床医师已十分熟悉，其旁道传导速度快，预先激动的心室肌除极形成了δ波，形成了宽大畸形的QRS波的前半部，同时PR间期短于0．12s。房束旁道下传形成的心室融合波与之相反，因其传导速度慢于房室结，经房束旁道下传激动的心室肌除极形成QRS波群的后半部分，因此不是预激而是“迟激”。这种心室融合波也能因房室结与房束旁道下传激动心室的比例不同而出现“手风琴”效应，QRS波图形的这种变化有时可误诊为电交替或间歇性室内传导阻滞。

（二）食管心房调搏

房束旁道患者做食管心房调搏时有其特征性表现。

1．随着心房期前收缩刺激的提前，房室结可能进入不应期，室上性激动沿房束旁道下传，QRS波出现类左束支传导阻滞的图形，V1导联仍呈rS波。

2．与一般人心房调搏率依赖性的左束支传导阻滞不同，随着期前收缩刺激的联律间期的缩短，S2R2的间期延长不明显。

（三）诊断房束旁道时应注意与以下几种情况鉴别

1．与特发性右心室室性心动过速鉴别 房束旁道引起的心动过速最容易与特发性右心室室性心动过速混淆，以造成治疗（包括射频消融）的困难。鉴别要点包括：房束旁道引起的心动过速无室房分离，室房呈1∶1逆传；心房刺激容易诱发和终止，而室性心动过速经心房刺激诱发较难；心动过速时，心电图QRS波群呈类左束支传导阻滞的图形，电轴左偏，而特发性右心室室性心动过速时电轴右偏或不偏。

2．与右侧Kent束鉴别 房束旁道与右侧Kent束鉴别较易。普通心电图Kent束的典型表现为PR≤0．1s并可见δ波，而房束旁道没有这些表现。心动过速发作时Kent束伴发的心动过速多为顺向型房室折返性心动过速，QRS波窄而正常，仅少数为逆向型房室折返性心动过速或伴束支传导阻滞，QRS波宽大畸形。而房束旁道引起的室上性心动过速均为逆向型房室折返性心动过速，QRS波宽大畸形。

3．与左束支传导阻滞的鉴别诊断 详见上文。

（曹万才 张奇志）

参考文献

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