传统性骨肉瘤

一、概 述

传统性骨肉瘤（conventional osteosarcoma）一般累及长骨干骺端，特别好发于青壮年膝关节两侧，按其组织学成分不同，又可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型和纤维组织细胞型骨肉瘤，上述结构对诊断该型骨肉瘤很有帮助。然而，由于该肿瘤为多潜能组织起源和这些亚型间预后无统计学差别，且目前大量资料表明，各型治疗也无差别，所以，分出这些亚型并无价值。

传统性骨肉瘤发病率仅次于浆细胞瘤，是最常发生在骨的原发性恶性肿瘤。但就肿瘤整体而言，总的发病率不高，在人类的恶性肿瘤中仅占0．2%左右。好发于男性，男女之比为（1．5～2）∶1。75%以上的病例于10－30岁发病，少见于10岁以内或30岁以后。部分老年患者多为继发性骨肉瘤。其好发部位依次为：股骨远端、胫骨近端；其次为肱骨近端（此3个部位发病比率为4∶2∶1）。约3／4的骨肉瘤发生在膝关节和肩关节周围，其他发生在股骨近端、股骨干和骨盆，以及更少见的脊柱、肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨、前臂和足部等部位。

二、病 理 学

（一）大体分型

发生于长骨的骨肉瘤常常起病于干骺端，少数分布在骨干部。肿瘤由髓腔起源，向周围骨质扩展并在髓腔内蔓延。在向骨骺端蔓延时，如果骺板未愈合肿瘤可暂时阻于此，骺板愈合后肿瘤可蔓延到关节软骨下。一般致密的肿瘤组织倾向于白色或玫瑰色。由于出现新生的骨样组织和骨骼，肿瘤质地较坚硬，尤其以象牙质瘤骨为其特征。由于骨化增加，血液供应减少，在比较坚固致密的区域呈现比较白的颜色。骨肉瘤中常常可以见到出血区、黄色干燥坏死区及囊腔。有时会由于含有软骨肉瘤成分而见到白色透明区或黏液区，也可由于钙的沉积而呈现白色。

（二）组织学分型

骨肉瘤来源于骨内的间质细胞，在其变为肉瘤之后仍可或多或少地分化为潜在的成骨细胞。

骨肉瘤由产生类骨质和骨质的肉瘤组织细胞组成。通常越靠近肿瘤的周围区域，骨化越少，在其中心区域内则骨化更少。在成骨很少的区域，细胞的特征和高度恶性的现象非常明显。肉瘤细胞具有明显的异型性，体积较正常的骨母细胞大，但大小不一，有时形成单核或多核的瘤巨细胞。常见核分裂象。肉瘤细胞分泌到胞外的基质呈淡红色，为均匀一致的无定形物质。肿瘤细胞分化越成熟，分泌的骨基质越多。大量骨基质将瘤性成骨细胞包埋并连接起来，形成大小不一形态各异的瘤骨。

三、诊 断

（一）临床表现

传统性骨肉瘤在起病初期没有典型的症状，仅有围绕关节的疼痛，呈中等程度并间歇性发作，活动后加剧。由于病人多处于青春期或少壮期，健康状况一般良好，且经常参加体育活动，因此多将疼痛归咎于创伤或生长痛。在本病初期经常会忽视进行放射学检查。随着病程发展，症状典型，主要表现为疼痛、肿胀和功能障碍；疼痛可以呈持续性并逐渐加重，夜间尤甚；局部可以开始出现肿胀，肿胀的发展快慢不一；由于肿瘤本身血液供应丰富，局部皮温增高，压痛明显；病变进展快时，肿瘤邻近关节可以出现功能障碍。到病变晚期，以上表现进行性加重；局部软组织水肿，浅表静脉网状怒张；少数病例其疼痛部位有骨溶解发生，可发生病理性骨折；全身症状出现，食欲缺乏、消瘦、贫血、发热，呈现恶病质状态。

从首发症状到治疗的时间，一般少于6个月，少数可达1年以上。

（二）实验室检查

唯一有意义的变化是碱性磷酸酶的增高，提示新骨形成增加及活跃。其变化与肿瘤骨细胞的活跃程度有密切关系。一般此酶越高预后越差。手术切除肿瘤后，碱性磷酸酶可立即减少。若发生复发或转移时，又可明显增高。

（三）影像学检查

由于放射学影像是早期诊断本病的唯一方法和依据，所以非常重要。骨肉瘤在发展过程中骨破坏及瘤骨形成是交错进行的；骨膜反应呈现多样化，有程度不同的软组织改变；再加上恶性程度存在差异，生长快慢有别，从而形成了骨肉瘤X线表现的多样性、复杂性。

1．X线表现

（1）软组织变化：常见的软组织变化是软组织肿胀和肿块。肿胀多由于循环障碍所致，软组织肿块则表明骨内生长的肿瘤已经穿破骨膜进入软组织。肿块边缘多数模糊，密度不均匀。肿块内可发生瘤骨或环状钙化。

（2）骨膜变化：骨肉瘤引起的骨膜变化可以有多种形态。在肿瘤发生的早期尚未侵及骨皮质时，骨膜反应表现为较薄而光滑的平行线。较厚的层状或葱皮样骨膜反应表明肿瘤的恶性程度高、生长快，或肿瘤已向骨外生长。肿瘤突破骨膜时表现为骨膜反应层次模糊、破坏、中断或呈袖口状。骨膜新生骨小梁间有瘤骨形成时，骨膜反应密度增高且均匀一致。有时骨肉瘤的骨质破坏虽较轻微，但骨膜反应广泛而明显，常表示骨内肿瘤浸润已较广泛。当层状骨膜反应被突破骨皮质的肿瘤所破坏后，突向软组织内的肿瘤在其靠近骨皮质的上下缘残留下的层状骨膜反应一般表现为三角形，称之为Codman三角。

（3）骨质变化：骨质的变化主要表现为骨质破坏，骨松质的破坏表现为骨密度减低和骨小梁结构的消失，骨皮质则表现为骨质缺损。骨松质可发生弥漫性浸润性破坏，是肿瘤侵蚀骨与骨髓的结果，有时肿瘤虽向骨髓内浸润，原有骨结构并不发生溶骨性破坏，故肿瘤蔓延的范围远远超过X线片所见骨破坏的范围。肿瘤侵犯骨皮质沿哈氏管蔓延，可发生筛孔样或虫蚀样骨质破坏。X线平片上表现为数量不等边缘锐利针孔大小的圆形透亮区。显著的骨质破坏易发生病理性骨折。

（4）软骨变化：骨肉瘤中软骨变化主要表现为软骨破坏和软骨钙化。骨肉瘤晚期可以侵犯骺板和关节软骨，表现为先期骨骺钙化带破坏、消失。肿瘤侵犯关节软骨，表现为骨性关节面破坏、中断和消失。肿瘤侵犯骨骺时，骨骺内可有致密瘤骨形成或呈溶骨性破坏。骨端的溶骨性破坏，骨性关节面也可残留一薄层骨壳，这是关节软骨下的钙化带和骨板，此时关节面常常塌陷，肿瘤常常可以穿过关节软骨而进入关节内。软骨钙化系瘤软骨基质钙化，不少骨肉瘤的瘤体内部有瘤软骨，瘤软骨细胞分化越好，钙化越多，密度越高。钙化呈环形，多位于软组织肿块内。

（5）瘤骨：瘤骨是骨肉瘤的组织学特性，也是最重要的本质性X线表现，是肿瘤细胞形成的一些分化不良的骨组织，表现为数量不等、形态各异、密度不均、排列紊乱的致密影，是诊断骨肉瘤的可靠依据。瘤骨一般有以下3种基本形态。

①象牙质瘤骨：是瘤骨中密度最高的骨化阴影，边界清楚，呈无结构性象牙状骨性结构。呈团块状，生长缓慢，是分化较好的瘤骨。

②棉絮状瘤骨：密度较低，呈团块状或绒毛状的骨化阴影。边缘模糊不清，多见于肿瘤的中央，表现为斑片状或絮状，也可分布在骨松质或软组织肿块内，常与环状钙化混杂存在。有时表现为毛玻璃样改变，见于肿瘤向两端扩展的髓腔或骨松质内。棉絮状瘤骨是分化较差的肿瘤骨，呈毛玻璃样密度增高区常常提示是生长最活跃且分化最差的肿瘤骨。

③针状瘤骨：瘤骨呈放射状，开始较细短，密度不高，以后逐渐在皮质外呈放射状向软组织内伸展，密度逐渐增高，形似针状，与皮质垂直或呈斜形。针状瘤骨是供应肿瘤的垂直血管周围的肿瘤性成骨，是肿瘤向软组织内浸润生长的表现，此类针状瘤骨往往反映骨肉瘤是分化较差的肿瘤。

2．CT检查 CT用于明确髓内和软组织内肿瘤的范围较X线平片敏感。在髓腔内CT值的增高可以提示有肿瘤的蔓延，并能及早发现髓腔内跳跃性转移。CT对骨肉瘤的瘤骨显示优于X线平片和MRI。CT显示骨肉瘤的骨膜反应较X线平片清晰，尤其显示骨化层和针状瘤骨最为清晰。CT对软组织肿块及其假性包膜的显示也优于X线片。

3．MRI检查 MRI可以全面显示骨肉瘤中的各解剖结构，对准确判断病灶范围，包括骨肉瘤病变的范围和软组织肿块的大小都有独特的价值，尤其对骨髓的变化极为敏感，在无信号骨结构中突出了骨髓信号变化，能够发现骨髓受侵犯但骨结构未破坏的区域。MRI具有很高的组织分辨率，能够分辨出病灶、病灶邻近水肿组织和正常组织，易于判断病灶的真正边缘。MRI对瘤骨的显示率高于X线平片，略低于CT扫描。在T1加权像上瘤骨的中央部分通常低于周边部分，外周绕以高信号环，瘤骨内信号高低与不同类型的瘤骨有关，而瘤骨边缘高信号环是丰富的肿瘤细胞。骨肉瘤骨内边界MRI呈现3种类型：低信号硬化线伴线外少许肿瘤组织和大片骨髓水肿；高信号的出血伴骨髓水肿，反映了受肿瘤侵犯骨髓血窦的破坏出血；肿瘤与骨髓水肿分界不清，边缘模糊。MRI在T2加权像中可以同时显示低信号的骨化层和高信号的细胞层。MRI在显示软组织肿块的假包膜或菲薄的骨壳时也明显优于X线片和CT。软组织内非成骨区与骨内病灶的非成骨区相似，在T1加权像上为低信号，T2加权像上是高信号。MRI对骨肉瘤邻近软组织的水肿和骨髓水肿十分敏感，显示水肿的范围也比较准确和清楚。

四、鉴别诊断

根据年龄、好发部位，以及影像学表现，典型的骨肉瘤诊断并不困难，但在肿瘤早期或不典型时，容易发生误诊。骨肉瘤需要与骨髓炎、软骨肉瘤、尤因肉瘤、巨细胞瘤等疾病进行鉴别。

五、治 疗

（一）化学治疗

1972年Jaffe等报道大剂量甲氨蝶呤加四氢叶酸解救的疗效，同年Corles报道多柔比星（ADM）治疗骨肉瘤转移灶有效。20世纪70年代末发现顺铂治疗骨肉瘤有效，还能动脉注射，由此产生了治疗骨肉瘤的三大主要药物。Rosen提出新辅助化疗概念，并非仅是术前化疗＋手术＋术后化疗的简单模式。它包含：经术前化疗后，要注意疼痛的减轻，肿块缩小程度，影像学上是否病灶边界变得清晰，骨硬化增多，新形成的肿瘤血管减少。他的另一贡献是提出术前化疗后，将切除的肿瘤做病理分级。化疗后肿瘤坏死率≥90%的患者，5年生存率可达80%～90%；而坏死率＜90%的患者低于60%。因此对于坏死率＜90%的患者，应调整术后化疗方案。实践证明术后行病理检测可以评估术前化疗疗效，并可指导术后化疗和判断预后。正规的联合化疗可以提高恶性骨肿瘤的疗效，消灭潜在的微小转移灶，为保肢手术提供了可能。大剂量化疗药物的骨髓抑制作用使其应用受到限制，国外采用骨髓移植或输入G－CSF加大剂量化疗药物轰击疗法可缩短化疗疗程，进一步提高治愈率，已应用于儿童骨肉瘤的治疗。为减轻全身毒性，提高化疗效率，局部动脉内化疗是一种可行的办法。国外研究显示，动脉给予CDP组织学反应良好者为78%，明显高于静脉给药者的56%。国内学者认为DSA检查后保留导管，然后用双途径化疗：即局部给抗癌药，全身给中和剂，可增加抗癌药的峰浓度，减轻毒性反应，效果优于单纯局部动脉给药。

最常用的化疗药物是甲氨蝶呤（MTX）、顺铂、多柔比星、博来霉素、环磷酰胺、放线菌素D和异氨基磷酸盐联合用药。对甲氨蝶呤的血浆浓度必须进行监控，直至其完全消失（一般在使用后48～72小时）。如有需要可予叶酸解毒。化疗的效果取决于用药的方法、剂量和血药浓度。所有化疗药物均可以引起骨髓中毒。另外，多柔比星可以导致心脏中毒，顺铂对肾、听神经和周围神经具有潜在的毒性作用。术前化疗主要是通过静脉或动脉给药，当血小板和中性粒细胞恢复到应有的水平后即可进行手术治疗。对少数因肿瘤非常膨大和生长迅速不能在术前完成化疗的病例应及时截肢，不可延误治疗。术后为评估肿瘤细胞的坏死情况，应对整个肿瘤标本中的分区域进行组织学检查，以评估化疗的敏感性。当肿瘤细胞的坏死率达到90%时，说明肿瘤对化疗是敏感的。化疗的敏感性可作为手术后化疗指征和预后判断的依据。当前趋向于术前化疗的剂量较大。术后化疗是在原发肿瘤切除后，在6个月至1年中的后续治疗。若肿瘤坏死率高则继续使用术前化疗的方案，若化疗敏感性差应将药物的配合加以改变，但此种病例即使化疗方案改变了，治疗的预后也很难得到大幅度的改善。

（二）手术治疗

90%以上的传统性骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵蚀软组织，这种肿瘤属于间室外的ⅡB期类型。如果这种侵袭仅仅局限在肌腹和关节囊、肌腱和腱膜覆盖的区域，则可以采用广泛切除和保肢性手术。其局部复发率与截肢术后并无不同。术前未行化疗者，25%的病例有保肢手术治疗的指征。施行术前化疗者，保肢手术的治愈率可提高至90%。按照骨肉瘤的好发部位，最常见的手术类型为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的瘤段切除术。在股骨远端瘤段切除时，可行关节固定术或人工关节置换术，当股四头肌可以保存良好则高度提示有人工关节的应用指征。12岁以下的患儿施行瘤段切除术，继发下肢长度严重短缺，可对此类患者施行关节固定术。同时，在化疗完全结束后可施行胫骨或股骨的延长术。胫骨近端瘤段切除术后也有人工关节置换术的指征，也可行关节固定术。对儿童可行截肢术，在膝部行瘤段切除时，切除范围应包括大部分关节囊、半月板及交叉韧带。在行肱骨近端切除时应将关节盂切除，并行肩胛颈截骨，连同喙突将肩关节全部切除。肱骨近端可用假体修复。对要求保留长度和部分外展功能的患者可以行关节固定术，希望保留肩关节完整的外展功能者可考虑行关节置换术。对于股骨近端，可采用瘤段切除后行肿瘤型人工关节置换术，儿童可行关节固定术。在行骨干切除时应避免触及骨骺。

（三）保肢治疗

不断成熟的化疗促进和发展了保肢技术。保肢手术的第一个目的是避免局部复发，因为局部复发会增加病死率。实践证明，保肢治疗与截肢治疗的生存率和复发率相同，局部复发率为5%～10%。手术的关键是采用合理外科边界切除肿瘤，广泛切除的范围包括瘤体、包膜、反应区及周围的部分正常组织，即在正常组织中完整地切除肿瘤。截骨平面应在肿瘤边缘以外5cm，软组织切除范围为反应区外1～5cm。第二个目的是尽可能多地保留功能。骨、关节、软组织都需要进行重建，软组织重建十分重要，一方面它提供软组织覆盖，另一方面它可能对肢体功能的恢复也有一定作用。

目前，约80%的肢体骨肉瘤患者可以行保肢手术。手术切除达到无瘤的外科边界是一个非常重要的原则。由于局部复发的结果是致命的，所以行保肢术时应做到对肿瘤充分的局部控制。如果手术确能达到广泛的外科边界，则截肢和保肢患者的无瘤生存率和整体生存率是相似的。正确选择适于保肢的患者非常重要。所选取的手术方式不能有损于彻底去除肿瘤这一目标。

1．保肢手术的适应证 ①病骨已发育成熟；②ⅡA期肿瘤或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤；③血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；④术后局部复发率和转移率不高于截肢；⑤术后肢体功能优于义肢；⑥患者要求保肢。

2．保肢手术禁忌证 ①肿瘤周围主要神经、血管受侵犯；②在根治手术前或在术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广泛污染周围正常组织；③肿瘤周围软组织条件不好，如主要的肌肉随肿瘤被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤有感染；④不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化，弹性差，血供不好。

3．保肢手术的重建方法

（1）关节融合术：广泛性瘤段截除后行髋、膝、肩、肘或腕关节融合术。长骨端肿瘤广泛性截除后，根据骨缺损的距离和尺寸，一般选用自体髂骨和腓骨移植，或自体股骨髁或胫骨平台翻转来填补骨缺损。也可选用冷冻或冻干无菌与缺损段相应的异体骨段移植来填补骨缺损。切除相应的关节面，两骨对合，用与之相应的内固定器材加压内固定，或用外固定器固定，使关节骨性融合。优点是稳定性好，花费少，能持久性保留肢体。缺点是关节功能欠佳，严重影响生活质量。12岁以下的患儿施行瘤段切除术继发下肢长度严重短缺时，可对此类患者施行关节固定术。

（2）人工假体置换术：肿瘤广泛切除后的骨关节缺损，用人工假体置换是挽救肢体避免截肢的有效方法。按照骨肉瘤的好发部位，最常见的手术类型为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的瘤段切除术。在股骨远端行瘤段切除时，可行人工关节置换术，当股四头肌可以保存良好则高度提示有人工关节的应用指征。目前用于骨肿瘤的人工假体主要是定制型，根据患者年龄和病变部位的X线片，加工定制各部位相应的假体，国内常用的有全髋关节带股骨上段或髂骨、全膝关节带股骨下段或胫骨上段、全肩关节带肩胛骨或肱骨上段、全肘关节带肱骨下段或尺骨上段、肱骨头带肱骨上段、股骨头带股骨上段。另外，还有可调型和组合型。可调型的柄部有螺纹，插入夹盘把手后进行旋转可延长。组合型通过较长的部件进行肢体延长，翻修时只需更换某些部件。人工假体置换具有良好的功能结果，对于股骨远端和胫骨近端肿瘤切除后重建非常有用。

人工假体置换术的优点是骨骼稳定性及关节活动可立即恢复，不会出现骨不连接，患者活动肢体无需等待骨质愈合，早期并发症少，这对于生存期较短的患者十分重要。由于关节周围韧带等维持关节稳定的组织的切除，则关节连接需要铰链式或旋转铰链式假体，这种置入物术后稳定，有利于早期恢复功能。主要缺点是潜在的后期无菌性假体松动（5年松动率20%～25%），并且保持时间有限，常需要再次手术延伸、翻修。

（3）同种异体骨关节移植术：随着骨库的建立和异体骨保存方法的日臻完善，用大段同种异体骨关节移植重建恶性肿瘤截除后的肢体骨关节缺损，已经是一种行之有效的方法，其最终结果与移植骨的制备、手术内固定方法、肿瘤性质、范围、化疗与综合治疗等密切相关。本术式的优点是来源广泛，使用便利；能恢复骨的连续性和体积，重建关节结构，并能提供软组织的附着部位。缺点则是可能出现排斥反应，要长时间避免负重，功能恢复迟。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳等。

（4）异体骨和人工假体联合移植术：临床实践发现，异体骨移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植发生排斥反应的概率较大，且并发症较前者多，为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体联合移植术。适用于股骨上下端恶性肿瘤广泛性瘤段截除后，做髋、膝关节功能的重建。术前根据X线片测量所得的需要截除骨的长度、尺寸，选择合适的同种异体骨。肿瘤广泛切除后，用钢板螺钉固定到宿主骨，再安装人工假体。本术式的优点是异体骨能恢复骨的连续性，提供韧带附着点，假体提供活动关节；异体骨与假体通过骨水泥连结，异体骨通过钢板与宿主骨固定，骨愈合后，应力通过假体到宿主骨，无菌性松动率低于单纯假体置换；关节面为金属假体，避免了异体关节移植晚期的退变塌陷。缺点则是假体可能出现松动折断，磨损碎屑。异体骨可有排斥反应，骨不愈合和异体骨骨折。

（5）带血管自体骨移植术：由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损，可以采用带血管蒂的自体骨移植来重建骨与关节的功能。适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨远端的恶性肿瘤，肿瘤广泛切除后宜做膝关节融合及肩、腕关节成形者。常用带血管自体腓骨和髂骨移植，如用吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损做肩关节成形、替代桡骨远端缺损做腕关节成形，吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损做膝关节融合等。本术式的优点是血循环立即建立，使一些成骨细胞得以存活，保存其成骨能力，早期形成骨组织，骨性愈合快，成功率高。手术技术要求较高，需仔细切取带血管蒂的骨，并且要仔细吻合血管，术后严密观察以保证血管通畅。

（6）肿瘤骨灭活重建术：利用截除的肿瘤骨灭活后进行重建，是一种常用的重建的方法。适用于骨破坏不严重和骨强度损害不明显的四肢、骨盆或肩部恶性肿瘤患者。灭活重建术分为以下2种。①体内原位灭活：把瘤段骨连同骨外肿瘤与周围正常组织进行分离，切除骨外软组织肿瘤后，在原位肿瘤骨内插入数根微波天线，并有效控制肿瘤骨内微波加热的温度为50℃，持续时间为30分钟，体内原位灭活后，有骨缺损的地方植骨或充填骨水泥。②体外灭活再植（图8－1）：术中截下肿瘤段骨连同骨外肿瘤，清除肉眼所见的肿瘤组织，保留有一定坚固性的残留骨壳，生理盐水冲洗后采用95%乙醇浸泡30分钟、经高压（68kg／cm2）高温（135℃）处理7～10分钟及煮沸或液氮冷冻15分钟后，再植回原位，骨壳内充填骨水泥，再用髓内针或加压钢板恢复骨骼的连续性。此术式的优点是手术简便，费用低廉，降低了骨连接部的不愈合率和局部感染率。微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状，减少对骨组织活性和生物力学性能的影响，有利于骨的重建。灭活的瘤细胞可作为抗原，刺激免疫系统，增强免疫功能。缺点是复发率较高，有发生骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合等并发症的风险，关节活动差。

图8－1 体外灭活再植典型病例
女，14岁，胫骨上段骨肉瘤，行髌骨截骨，肿瘤体外灭活后再植重建。A、B．MRI表现；C、D．再植重建后X线表现

（7）瘤段截除远侧肢体再植术：早在1969年国内就开始采用肢体肿瘤节段切除再植术，目前也是保肢手术的一种，仅适用于上臂恶性肿瘤、局部软组织广泛浸润、血管受累者。根据肿瘤恶性程度、受累范围、全身情况等，将肿瘤所在的一段肢体，包括皮肤、肌肉、血管和骨骼整段截除，即广泛整体切除或根治性局部切除肿瘤，再将上臂远侧段移植到近侧段上，骨短缩，对合内固定，吻合血管，神经盘曲在软组织内，缝接软组织。缺点是手术操作复杂，短缩明显者影响外观和功能。

（四）骨肉瘤的截肢术

对于就诊较晚、破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（ⅡB期），为解决患者痛苦，截肢术仍是一种重要有效的治疗方法。但对于截肢术的选择必须持慎重态度，严格掌握手术适应证，选择安全切除肿瘤的截肢平面，同时也应考虑术后假肢的制作和安装。

（五）放射治疗

放射治疗可以强有力地影响恶性肿瘤细胞的繁殖能力。对某些肿瘤于术前、术后配合放疗可控制病变和缓解疼痛，并减少局部复发率，病变广泛不能手术者可单独放疗。骨肉瘤对放疗不敏感。对不能切除或拒绝截肢的骨肉瘤的病例给予高能X线照射45～60Gy，能控制肿瘤发展，缓解症状。应该考虑到放射治疗对骨及软组织的影响。在治疗初期，可能出现放射性皮炎，导致手术伤口边缘坏死及深部愈合延迟。治疗开始数月后，可能出现皮肤与皮下软组织粘连，软组织血供欠佳，甚至形成坚韧的纤维瘢痕。这些会影响手术切口的愈合，还可能造成关节畸形。因此在开始放射治疗前，手术伤口应已愈合；接近治疗区的关节应经常制动，交替进行主动活动。

（六）其他治疗

1．血管栓塞治疗 是应用血管造影技术，施行选择性或超选择性血管栓塞达到治疗目的。适用于：栓塞血供丰富肿瘤的主要血管，减少术中出血；不能切除的恶性肿瘤也可以行姑息性栓塞治疗，为肿瘤的手术切除创造条件。局部动脉内插管化疗辅以栓塞疗法或栓塞后辅以放疗，可得到更好的疗效。

2．恶性骨肿瘤温热－化学疗法 可以起到热疗与化疗的叠加作用。如合并病理性骨折可按骨折的治疗原则处理。20世纪80年代初期，解放军总医院及第四军医大学唐都医院开展了局部热疗加手术切除治疗骨肉瘤，初步肯定了这一疗法的可行性及有效性。通过临床观察和动物实验发现局部热疗后机体免疫功能增强，瘤体缩小，肺转移率降低。

3．骨肉瘤的基因治疗 在近几年国外进行了动物实验研究。目前主要手段是带Ⅱ型单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶（HSVI－TK）的基因以重组腺病毒（Ad）、逆转录病毒载体或非病毒T7载体介导直接注入肿瘤组织或全身运用，继而用嘌呤核苷类似物（GCV、ACV）对肿瘤细胞进行杀伤，可有效地治疗局部骨肉瘤或肺骨肉瘤转移灶。GCV、ACV对未转染的肿瘤细胞具有监测作用，从而对其杀伤。

4．骨肉瘤的其他生物治疗 近20年来，基因芯片、蛋白质芯片等技术的应用为骨肉瘤的靶向治疗带来革命性的进步，已经识别了一些与骨肉瘤相关遗传改变，如染色体的易位、缺失、非整倍性和（或）特异性基因的点突变、缺失、扩增等。这些分子肿瘤的发展为开发新的分子靶向治疗和免疫治疗方法提供了方向，而分子靶向药物开发和肿瘤免疫、肿瘤分子生物学技术的发展也为生物治疗的研究奠定了方法学基础。骨肉瘤的生物治疗主要包括以免疫为基础的治疗和分子靶向药物治疗。

目前较受关注的生物制剂见如下所述。

（1）双膦酸盐：研究证实，双膦酸盐能够抑制破骨细胞活性，已有研究者将其应用于骨肉瘤患者发生骨转移的治疗。体外试验结果表明，双膦酸盐能够抑制骨肉瘤细胞的生长和迁移，但需要临床研究结果证实其确切疗效。欧洲和美国骨肉瘤协作组正在进行干扰素治疗骨肉瘤的研究，该研究在常规骨肉瘤化疗方案中加入干扰素，有望说明干扰素治疗骨肉瘤的作用。

（2）西罗莫司（雷帕霉素）：哺乳动物受体（mTOR）属于磷酸肌醇激酶相关激酶家族，在肿瘤细胞生长和增殖过程中起重要作用，临床前研究显示mTOR抑制药能够将肉瘤细胞休止在细胞周期G1期，从而抑制其生长。2007年美国临床肿瘤协会（ASCO）报道了mTOR抑制药治疗212例软组织肉瘤和骨肉瘤的Ⅱ期临床研究，结果显示总的临床受益率（CBR）为29%，其中包括4例骨肉瘤患者。

（3）磷脂酰乙醇胺胞壁酰肽（MTP－PE）：MTP－PE是一种免疫调节剂，可以使得机体的单核－巨噬细胞系统激活，从而杀伤肿瘤细胞。美国儿童肿瘤协作组设计的664例患者参加的Ⅲ期临床研究结果显示：L－MTP－PE（多室脂质体包裹的MTP－PE）将骨肉瘤6年生存率从67．5%提高到77．2%，但由于研究中加入异环磷酰胺的因素，有学者提出可能存在L－MTPPE和异环磷酰胺相互作用的可能，因此需要进一步的研究证实MTP－PE对骨肉瘤的确切作用。

骨肉瘤的在分子靶向治疗方面近年来取得了一定的进展，但疗效仍不理想，可能是因为药物针对的靶点特异性不强、功能不够关键所致。免疫治疗和基因治疗在骨肉瘤治疗中尚处于研究阶段，尽管在肿瘤动物模型中取得了很好的结果，但在临床上尚未能达到预期的结果，其原因是我们尚未掌握很好的控制高度复杂的免疫系统的方法。对于如何选择分子靶向治疗药物并克服耐药、选择高效的免疫治疗和基因治疗的靶点、构建具有高度特异性和高免疫源性的疫苗、提高基因治疗的转染效率、靶向性和安全性是目前亟须解决的问题。

六、预 后

单纯行切除术患者的10年生存率为10%～20%，一般在截肢术后1～2年出现肺转移。而以1年内最为常见。10%～15%在2年后出现肺转移，个别病例在5年后出现转移。随着术前化疗的常规使用，现5年生存率明显提高至60%～70%，肺转移也明显推迟。还有其他一些因素可以影响治疗的预后。例如，骨肉瘤体积较小，未侵犯骨皮质者比体积较大、已侵犯周围软组织的病例预后要好。其次为肿瘤所在部位，越接近和紧邻躯干者，预后越差。年龄对预后的影响意见尚不统一。骨肉瘤是否为骨质溶解型或是硬化型对预后似无价值。肿瘤对术前化疗的敏感度更为重要，化疗后肿瘤坏死率达90%以上者预后好过80%者。