骨与软组织肿瘤的活检方法

一、前 言

骨肿瘤的诊断历来强调临床、影像、病理三结合，由于肿瘤分类基于组织学分类，因而病理诊断在骨肿瘤的确诊中有举足轻重的地位，获得有诊断价值的病理标本是正确病理诊断的前提。通过有创操作在患者体内取得病变组织以便进行病理学检查称为活体组织检查术，简称活检术。活检术是外科手术之前获得病检材料的唯一方法。尽管影像技术有了巨大进步，可以提供肿瘤范围及与周围组织关系的确切信息，但肿瘤的具体类型、组织学分级，依然必须由组织学检查确定，术前组织学的检查结论是制定术前治疗（包括化疗）方案及手术方案的重要依据。术前活检有助于迅速确立诊断，确定全面详细的综合治疗方案，有可能尽早开始术前化疗，同时进行手术准备工作。对于某些患有骨髓瘤、淋巴瘤、尤因肉瘤等肿瘤的患者，若能通过活检术明确诊断，还可以直接接受放疗、化疗，避免常规手术给患者带来的不利影响。

二、分 类

根据操作手法和侵袭性程度的不同，活检方法可分为两类：闭合活检与切开活检。闭合活检也可称为经皮穿刺活检，分为细针穿刺活检和套管针取芯活检。切开活检包括切取活检和切除活检。值得注意的是，在选择穿刺点或者切开活检的切口时，就应该充分考虑到今后保肢或根治性手术的切口路径，肿瘤细胞污染处尽量沿着肢体的纵轴分布，并且可以在治疗性手术时将活检通道所累及的各层组织完整切除。因此，如果患者就诊的医疗机构不具备准确诊断骨与软组织肿瘤的能力，临床医师对骨科肿瘤认识不足，不能完成精准的肿瘤切除重建手术和相应的辅助治疗的话，不要贸然施行骨与软组织肿瘤活检，包括闭合活检，而应该将患者转诊至上级医院及骨科肿瘤诊疗中心。

（一）闭合活检

1．细针穿刺活检 一般采用较细的注射针头穿刺进入病变组织，通过针筒的负压吸引获得病变部位的细胞或组织碎屑，将此微量组织涂于载玻片上，经细胞室医师进行固定、染色等处理，在显微镜下观察并做出诊断。其操作简便、安全、无需麻醉，对恶性肿瘤的诊断符合率达80%以上。细针穿刺活检由于操作简便，并发症低，准确率较高，广泛应用于迅速简便地判断软组织肿瘤的良、恶性，尤其是对于鉴别那些细胞丰富的肿瘤性病变很有帮助。但是细针穿刺也经常会因为获取的病变组织太少而造成诊断困难，从而限制了它的应用。从病理诊断的角度考虑，肿瘤的细胞形态，以及组织的结构、间质成分的性质对决定肿瘤的类型非常重要，组织太少不易获得明确诊断，而单纯良、恶性的诊断对术前治疗的指导作用有限。同时，纤细的穿刺针强度不够，对成骨丰富、质地较硬的肿块或局限在骨皮质以内的肿瘤，很难成功进入病灶，所以大多数情况下细针穿刺活检难以达到诊断与鉴别诊断骨科肿瘤的活检目的。

2．套管针取芯活检 利用特制的内径2～3mm的套管及带有锥形尖端的针芯的套管针，必要时可以在影像学技术的引导下，通过精心设计的穿刺路径进入病变组织，使锥状针芯突破软组织及骨质，进入病灶后旋转套管，锯齿状切割缘旋转前进，可以取得和套管内径一致的柱状髓芯组织，既可以获得诊断价值较高的组织块又避免了切开活检可能带来的不良影响，是一种值得倡导的骨肿瘤活检方法。

（二）切开活检

1．切取活检 通过手术方法切开皮肤逐层显露，切取部分病变组织以供病理学检查诊断。其适用面很广，取材典型，数量充足，但因活检通道创面周围难免有肿瘤组织污染，理论上可增加肿瘤转移的机会，故目前临床尽量避免应用切取活检方法。

2．切除活检 通过手术将病变组织完整切除后送病理检查。适用于非重要部位的瘤体较小的良性肿瘤，术前影像学检查显示肿瘤界限清楚、没有明显侵袭性改变、可以完整彻底切除者。切除活检法应严格限制在那些可确定为良性肿瘤的病例，如果应用得当，不失为一种将治疗、活检合二为一的好方法。但是对存在恶性可能性的肿瘤并不适用，否则有可能造成肿瘤残留、扩散，导致保肢失败甚至贻害患者生命。

切开活检的优点是在直视下切取病变组织，准确率高，标本代表性好，数量足够，可以满足现代病理学各种检查诊断方法对标本数量和质量的要求。正因为存在以上优势，切开活检一度被认为是术前活检最准确、最可靠的首选方法。但是，在保肢手段不断发展的时代，在患者的保肢期望日益高涨的同时，我们应该对活检术提出更高的要求，只有在缺乏更好选择的情况下才考虑采用切开活检术。众所周知，无论是哪种切开活检，都必须通过一定长度的手术切口进行，除非肿瘤部位表浅，否则切口过小难以顺利显露肿瘤。对于位置深在的肿瘤，切取活检并非一项简单的手术，麻醉、创伤和出血对患者的后续手术不利。更重要的是切开活检不可避免地严重破坏了肿瘤所在的解剖间室，跨越肿瘤的自然屏障，导致肿瘤细胞污染切口内组织，不良后果显而易见，不但会增加再次手术的难度，而且对保肢治疗及患者的预后造成严重不良影响。

活检术必须遵循诊疗常规和外科原则。活检前应当如同正规手术一样高度重视，周密制订活检计划和方案。应该确保后续手术方案不受活检操作的影响，活检污染区能被完整切除而不影响重建。应该充分认识活检术的意义，它既是肿瘤诊断治疗的开始，也是至关重要的第一步，不正确的活检操作会给患者带来灾难性的后果，甚至会让患者付出生命的代价。活检操作必须像常规手术一样进行皮肤准备，止血缝合，严格遵守无菌操作原则和外科操作常规，避免手术并发症。术中可以通过冷冻切片确保取得足够的有代表性的组织标本供病理医师诊断，同时应提供详细的临床及影像检查资料供病理科医师参考。如果经治医师或医院缺乏诊治骨科肿瘤的经验或技术，应该将患者转到具备诊断及治疗骨科肿瘤经验的医师或医院那里接受正规的专科治疗。

随着C臂机、CT、超声、磁共振等影像引导下经皮穿刺活检技术的应用，传统的切开活检手术在临床上的应用越来越少了。几乎任何身体部位都可以经皮穿刺到达获得标本，有经验的医师可以轻松安全地完成其中大部分活检。经皮穿刺活检术有很多好处，相比切开活检，它的费效比提高3～5倍，术后活动限制很少，恢复很快，可以更早启动对患者的综合治疗，有助于手术方案设计。不同于切开活检，经皮穿刺活检不会明显削弱骨结构，尤其是承重区的骨强度，因此穿刺术后也不需要制动。经皮穿刺活检术相对容易操作，如果技术正确的话，并发症的发生率低。完成经皮穿刺活检术需要熟悉各种概念和方法，包括病变在影像学上的表现，影像引导方法，活检工具，潜在的并发症，以及患者的治疗方案等。要保证操作的安全准确需要骨肿瘤专家和放射科专家的有效沟通和密切合作。操作者必须事先计划好患者的手术路径，并且咨询肿瘤内科医师以了解该患者的辅助治疗方案。同时还要咨询骨科病理学家，了解所需病变组织数量及组织处理方法以便获得病理诊断所要求的足够的合格标本。

综上所述，经皮穿刺活检因其并发症少、对后续治疗影响小，同时也有较高准确性，已经成为骨肿瘤术前活检的主要方法。本章重点介绍经皮穿刺活检术。

三、指征与禁忌证

活检术看似简单其实不然。发现骨与软组织病变后并不一定就有充足的理由进行活检。活检的指征要求我们彻底掌握患者的详细病情，体检资料，实验室检查结果，全面判读患者的影像学资料。因此，活检的结果取决于活检的指征，活检部位，解剖路径以及活检技术。通常，活检术的指征是，需要通过活检来鉴别某个骨或软组织病变，比如原发性或继发性骨肿瘤，明确转移性骨肿瘤，确认骨髓炎化脓性关节炎等骨与关节感染。对于每一位活检患者，我们需要了解其临床信息和治疗经过，尤其是那些辗转就诊于多家医院的患者，详细的病史有助于制订活检方案，处理标本，避免可能干扰正确诊断和治疗的情况。最好以表格形式登记患者的重要临床信息，随同患者送入操作室，以保证活检术的安全无误。通常该表格可以包括以下内容：①患者临床状态的概况，活检部位，初诊医师联系方式；②与患者的健康状况相关的潜在并发症的征象；③患者准备、监护和预约的核对清单；④常规使用的活检器械的清单，确保有合适的器械随时备用。

活检术存在一定的禁忌证。在某些情况下，活检术需要推迟，以便等待患者的某些重要指标恢复正常或达到一定要求。有些情况下不应该施行活检术，或者说，存在反指征。其中大多数情况与病变经典的良性表现有关，包括病变位于活检器械不易到达的部位，以及出血倾向，局部软组织感染等。对于所谓经典的“不要碰病变”，通过仔细研读推敲影像学和临床资料可以避免不必要的活检。这些病变包括软骨下的结晶洞，年轻患者的撕脱性骨损伤，进展性骨化性肌炎等，组织学上可能表现为侵袭性，容易混淆临床诊断治疗。为了减少并发症和病死率，如果病变位于无法到达的部位，受限于狭小空间或毗邻重要解剖结构，则此时直觉告诉我们不应该做经皮穿刺活检。例如病变目标区被重要的神经或血管包裹，就像胸椎前方紧贴主动脉的病变那样，或是处在拥挤的区域，比如齿状突或寰椎前弓里。在这些情况下，切开活检能够更多更好地取得有价值的标本。另外，对于被感染灶包围的骨内病变不要做经皮穿刺活检，否则有可能把病原菌种植在非感染区域，比如经过皮肤脓肿活检脊柱病变。

虽然出血倾向不是经皮穿刺活检术的绝对禁忌证，但是调整患者的凝血指标至可接受的范围非常重要，尤其对于那些病变位置较深的患者更为重要。如果病变表浅，通过压迫可以获得有效的止血，一般情况下不必拘泥于凝血指标，除非是血友病患者。活检操作之前应该了解的凝血参数指标包括：凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，国际标准化比率（INR），以及血小板数量。如果INR低于1．5，同时血小板数量＞100×109／L，通常不会有大量出血的危险。作为常规，对于没有接受抗凝治疗的普通患者，应该有其活检术之前1周以内的凝血指标检查结果及记录。对于有凝血疾病史的患者，应该在活检术之前24小时内检查凝血指标并排除活检禁忌证。如果是深部病变，有可能要用到大号的穿刺针，应该纠正异常的凝血参数。如果血小板数量少于50×109／L，同时患者的凝血指标显著异常，则不应该马上进行穿刺活检。如果国际标准化比率（INR）＞1．5，应该给患者输入新鲜血浆，对于体重70kg的成年人而言，标准的新鲜冰冻血浆剂量为每千克体重15ml，总量是1 000ml左右的新鲜血浆。血浆输注完成以后再次复查凝血指标。如果患者的血小板低于50×109／L，应该输入血小板使其超过100× 109／L，通常需要240×109个以上的血小板，即300ml左右的冰冻血小板悬液，才能达到治疗效果。复杂病例应请血液科会诊，必要时与输血科及中心血站联系商议。

四、解剖与路径

骨科肿瘤医师经常抱怨的事情之一是，无论是切开活检还是闭合活检，其他转诊医院贸然活检的结果常常会无可挽回地改变了最佳术式选择。这就使得有时候本来可以保肢的手术变成了不得不截肢的手术。因此我们一再强调，施行活检手术的医师必须掌握安全第一的原则，确保活检操作不妨碍后续治疗。安全活检的一般原则是：选择最短的路径，避开血管神经丛，避开未受累间室，避开腹膜腔、胸膜腔和椎管，穿刺针的行进路径必须与预期的手术切口一致以便切除针道，活检术的医师最好是后续手术切除肿瘤的医师。要掌握这些原则，就必须非常熟悉肿瘤分级系统，活检技术，以及局部解剖。

肿瘤分期以肿瘤分级、局部累及程度和远处转移情况为基础，最常用的分级系统是Enneking系统（详见本书第2章）。简而言之，衡量肿瘤转移潜能的肿瘤级别取决于其组织学特征，如细胞非典型、有丝分裂、坏死程度，以及血管供应情况。一般的规律是，良性病变局限于假包膜或其起源的间室内，而恶性病变会穿透假包膜进入相邻间室。如果出现淋巴结或远处转移通常预后不佳。

施行经皮穿刺活检术之前回顾患者的临床资料和影像学研究非常重要。有助于详细了解明确以下几个有关组织特性和活检技术方面的问题，包括病变的成分，病变的位置及周围解剖结构的情况，患者的体位和安全性，使用何种影像引导技术。这些情况直接影响符合诊断要求的标本的获取并有助于避免并发症。辨别病变的结构对于制订活检方案很重要。适合取材的区域应该是肿瘤增生的部分，去分化的部分，肿瘤性坏死区域的周围组织。病损内部常常是各种成分混杂，包含软组织和液体的区域。应该引导穿刺针对软组织成分取样，因为液状或坏死区域的样本很少能够提供可以确立诊断的组织材料。同理，对于大的囊性病变，应该从病变的周边组织中取样才能提供诊断依据。有些病变，比如脂肪性肿瘤、囊肿样肿瘤，以及软骨样肿瘤，需要全面彻底检查，以明确能够揭示肿瘤真实性质的非典型或去分化区域。

另外，还应该了解病变的位置和周围的解剖结构。由于对病变的活检操作存在着针道接种恶性肿瘤细胞的风险，必须小心仔细，设法避免污染未受累的间室。在切除恶性肿瘤的同时必须切除活检针道，因此活检路径和方向的选择非常重要。不恰当的活检操作会使后续手术被迫改变方案以切除错误的针道，很有可能因此导致灾难性的后果，可能是更大范围的切除，甚至有可能是截肢。因此，理解间室解剖对于处理肉瘤相当重要，参与活检术的医师必须对间室解剖有全面的综合性的知识。

五、活检器械

生产活检器械的厂家有很多，各个厂家有多种规格的穿刺针产品以满足不同的临床需要。为了成功获取有诊断价值的标本，操作者应该熟悉各种各样的活检器械并应用自如。根据病变的位置和类型使用不同的活检器械。原则上，大多数的软组织肿瘤使用切割针，或者合并使用髓芯活检器械取样。通常使用18～22号的Chiba针头（Cook Co．产品，Bloomington，IN），或者17号的Bard TruGuide针头（C．R．Bard产品，Covington，GA）进行细针抽吸活检。软组织髓芯标本可以使用Monopty一次性针头获取，比如16号的Super－CoreⅡ针头（Medi－tech产品，Boston Scientific Group，Nalick，MA），或者18号的BioPince针头（Ascendia AB产品，Sollentuna，Sweden）。Monopty和BioPince的特点是质量轻便、长度可调，可以单手操作。在需要重复取样时，可以使用外径更大的针头，通过所谓的共轴技术确保进针点不变，最大限度地减少重复进行影像引导定位。

硬化性的骨内病变采用大穿刺针进行活检。通常可以使用14号的Bonopty针头（RADI Medical Systems产品，Uppsala，Sweden），13号的Stryker针头（Stryker产品，Kalamazoo，MI），或者11号的Jamshidi针头（Kormed C．产品，Minneapolis，MN）。Bonopty针头用得较多，它的钻头是偏心的有利于穿透坚硬的骨质，容易进入绝大多数的骨内病变。在插入大穿刺针之前皮肤上要切个小口子以便大针通过。如果遇到粗厚的骨皮质，可能需要使用榔头或电钻辅助才能穿透。如果病变位于骨内深部，穿刺针需要穿过长段骨质和精确引导才能到达病变，此时可以选用便携式电钻配合使用11号SD－Allen（简称SDA）环钻（Special Devices Inc．产品，Grass Valley，CA）。SDA套装包括环钻，克氏针，带填充器的组织保护套筒，特制的标本推出器，以及针头把持器。克氏针通过保护套筒进入病变部位，SDA针头经由克氏针导向进入目标区域。这套器械的优点是比手工钻孔定位更准确，能够很快从骨内获得髓芯，缩短活检操作的时间，特殊的设计使得环钻在钻入的同时就可获得髓芯组织，减少了针头折断和取样欠佳的风险。

对于软组织和骨的混合型病灶取样的关键是使用共轴技术，通常利用较大的骨活检穿刺针作为套管，较小的活检针可以通过这个套管对软组织区域进行重复取样，对骨性部分则利用骨活检针的外套针做套管。注意避开坏死或囊性区域取样，以免难以获取有诊断价值的标本。取出的标本应当马上进行有关的病理学检查评估。怀疑有感染要做普通培养，厌氧培养，真菌培养和结核杆菌培养以及镜检。尤其要注意转送标本的时效问题，小心避免杂菌污染。用于组织学检查的标本要用10%的甲醛溶液或其他指定溶液固定。对于淋巴瘤和肉瘤，至少要取两处标本做细胞遗传学分析，了解染色体异常情况。这一点对于淋巴瘤的分期很重要，同时也有利于巨大脂肪瘤与生长缓慢的脂肪肉瘤的鉴别诊断。

六、影像学引导

影像学方法可以引导活检操作，包括超声、CT、电透、CT＋电透（CTF）等。影像学方法的选择首先取决于病灶的解剖位置，其次是仪器设备是否方便使用，也要考虑患者的体位。每一种影像设备都有各自的优点和缺点。目前已经在一些比较大的肿瘤中心开始使用的介入性磁共振技术尚未普及，但是这种技术让医师可以利用磁共振图像实时引导，在活检操作过程中能够看到其他影像设备中看不到的某些细节，其优点显而易见，未来前景广阔。

对于浅表的软组织肿瘤可以利用超声引导穿刺。超声是最方便快捷的仪器，可以显示不同穿刺针进入病灶的实时图像，但是对于深部的病变其并不适合做影像引导设备。电透也很快捷，可以提供多角度的实时影像，容易使用，比CT便宜。电透适用于X线下能够清晰显影同时不需要小心避让重要血管神经等结构的病灶。例如单纯的椎体病变，椎间盘病变，四肢骨骼病变等。如果病变邻近大的血管、神经或肠道，或是位于胸腔、腹腔内，或是邻近椎管等，应该使用CT引导。另外需要指出的是，电透的组织对比度低，不适合显示含有大片囊腔或坏死区域的病灶。

不带电透的常规CT能够显示不同的组织类型、解剖结构及其与病灶的关系，使得活检操作更安全。但是常规CT由于没有实时图像显示，操作和放置穿刺针时需要反复扫描定位，因而费时费力。采用CT＋电透以后，操作时间大大缩短了，因为它结合了电透实时图像引导的快捷和CT显示三维解剖的特点，医师在操作时就能直接观察监视穿刺针的方向和深度。无论使用哪种影像仪器引导，患者的体位都很重要，使用CTF引导时患者的体位尤其重要。正确放置体位不仅使患者舒适，也让医师操作方便顺手。患者的体位应该为放置不同的穿刺针预留足够的空间。使用不透光的标志物作为定位器放置在预计要活检的部位，初步扫描获得病灶的图像，层厚通常为3mm。如果病灶不止一个，一般活检最容易到达的那个通常是最表浅或最大的病灶。移动标志物使其与病灶并列，确定进针路径。只要有可能，尽量使用垂直或水平的进针路径，因为它比斜行路径更易观察、调整和维持。有条件者必要时可以通过穿刺针立体导向器的帮助来获得正确的进针角度。这种立体导向器（INRAD产品，Kentwood，MI）具有可以调节的针头导向孔，提供不同的进针角度，并能通过一根杠杆纠正进针方向。

七、术前准备

向患者及其家属说明穿刺活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及其家属同意。向患者解释穿刺操作的过程，解除患者的恐惧心理，使其更好地配合医师顺利完成穿刺活检。如前所述，术前应常规化验出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间，国际标准化比率（INR）等，排除出血倾向及其他穿刺禁忌，必要时术前2～3天口服或肌内注射维生素K，备足新鲜血浆及凝血酶原复合物等。如果肿瘤体积较大或位于脊柱、骨盆等位置较深区域，或者是较大的肿瘤骨转移病灶，应当做好输血急救准备，以备活检术中、术后大出血。仔细阅读术前已经获得的X线片、CT图像或MRI图像等，详细了解病变部位、大小、形态、范围、类型及病变周围重要血管和神经的位置，对比影像学资料的同时还应对患者进行体检，确认拟行活检区域的皮肤情况，尽量避开感染及溃破区，研究各种可能的手术入路并确定相应的穿刺入路、范围、取材区域等。根据病变的部位及侵犯的组织，决定采用穿刺定位引导的方法，并联系相关科室预约操作时间，准备相应的器械，如意大利产Biomed骨活检针，Cook公司的QC弹道式活检枪，或者Chiba穿刺针等。

八、镇痛与麻醉

不适宜的体位和穿刺操作本身都可以引起患者疼痛不适，对此要有足够的重视。只有患者的体位舒适，才会获得患者良好的忍耐和配合，避免不必要的错动和误伤。操作应在充分的局部麻醉下进行，可辅以镇静药或静脉麻醉，必要时给予全身麻醉，尤其是对那些不够配合的儿童患者。良好的麻醉有助于反复取样，获得更多有诊断价值的标本。

一般使用1%的利多卡因浸润麻醉皮肤、皮下、肌肉以及骨膜等各层组织，如果预计时间较长，尤其是骨内病变活检，也可采用0．5%布比卡因（丁哌卡因）麻醉，以便维持更长时间。静脉麻醉通常由麻醉医师给予咪达唑仑50μg／kg，芬太尼1μg／kg缓慢静脉注射，同时监测患者的生命体征，活检结束后继续观察监测2小时左右，以便处理出血、疼痛等情况，直至患者精神和体力恢复可以正常行走为止。麻醉药物作用消失后患者可能会出现术后疼痛，可以预防性地使用非甾体消炎镇痛药物，如注射帕瑞昔布钠40mg或口服塞来昔布胶囊200mg。如果是对骨骼承重区的活检，术后应该根据情况适当限制患者的活动并给予必要的伤口护理。

九、操作技术

（一）脊柱病变活检

胸椎与腰椎的活检技术大同小异，根据不同节段的脊椎外形而稍有变化，目的是为了避开邻近的重要结构，如胸膜等。大多数的骨内病变可以在C臂机透视引导下经椎弓根入路完成活检，尤其适用于范围较大的病变。当然，如果病变过小，或者为脊椎外的软组织肿块，为了小心谨慎起见可以使用CT引导活检，以避开毗邻的重要血管神经等结构。颈部解剖结构复杂，通常需要经侧前方入路，手法避开颈动脉鞘等重要结构才能到达病变区。所以颈椎病变，常规行切开活检更安全稳妥。

施行胸椎、腰椎病变的活检时，患者俯卧于手术台，根据椎弓根在前后位上的投影决定进针方向，在不同的节段，通常需要不同程度的外倾和头倾或尾倾角度，类似于椎弓根螺钉的操作技术。确定了进针方向以后，以1%利多卡因做局部皮肤麻醉。如果希望麻醉效果更好更持久，可以使用1%利多卡因和0．5%布比卡因的混合剂对深部组织及骨膜进行浸润麻醉。活检术后患者的疼痛程度有时候与其很小的创口不成比例，布比卡因镇痛时间更长，可以延续到活检结束以后，再加上口服镇痛药，有利于患者术后的镇痛。深部的麻醉可以使用更长的22号脊柱针头注射完成，它同时也为活检针开辟了通道。活检针向前推进接近病变区域的过程中，要注意小心避开椎弓根的内侧壁皮质，以免穿破后进入椎管内。

麻醉后做一个小切口，通过小切口将套管及内芯顺着脊柱针头留下的针道逐步插入。内芯的作用是保护软组织，同时导引活检套管到达预定目标。内芯一直向前推进至接触骨皮质。如果位置满意，则可拔出内芯，小心保持外套筒于原位，避免滑开错位。活检针通过套筒经旋转钻孔方式逐步进入，穿透骨皮质之前反复透视正侧位，以确认进针方向无误。根据骨质的强度不同采用不同的进针力度，如果碰上硬化骨，使用的力量过大，针头有可能弯曲变形。在这种情况下，应该拔出活检针检查针头，如果有可能的话另行去除致密的硬化骨。如果采用的是脊柱旁入路，应当注意避开附近的神经根，在胸椎节段还应该注意避开胸膜。如果术中患者出现根性疼痛，必须适当退回穿刺针，重新寻找方向。如果反复重新定位进针后均诱发根性疼痛，而影像学确认穿刺针并不靠近神经根的话，可以继续进针。到达目标区域采集到组织后，应当非常小心地带出穿刺针内的标本。通常骨质还会与椎体相连，如果突然快速拔针很容易造成标本脱落丢失。为了确保标本带出，应当缓慢旋转穿刺针，同时反复抽吸。这种旋转操作偶尔会造成卡在骨内的穿刺针断裂，通常是断在针杆与针座的连接处，可以使用消毒老虎钳拔出断裂的穿刺针。有时在对正常的红骨髓或者血供丰富的病变活检时，在拔出穿刺针取出标本后针眼里会涌出大量鲜血，遇到这种情况不要再抽吸，应当将针芯插回去压迫止血5分钟，也可以同时使用小条吸收性明胶海绵搓紧后充填活检孔加强止血。拔出穿刺针后，同样应该小心将获取的组织标本从穿刺针内取出来。通常，组织被致密地压紧在穿刺针内，需要用点力气才能将它们取出来。为了防止标本丢失，取出标本时最好用消毒纱布裹住针头或者将针头放在无菌试管内，用适当粗细的金属通条将穿刺针里的组织慢慢顶出来。

（二）骨盆病变活检

位于骨盆或肋骨等不规则骨内的病变，可以按照脊柱病变活检同样的方法，采用同样的器械完成活检术。圆柱状的或是弧形的骨表面很容易使得活检针滑移。要防止打滑，可以使用带有金刚钻样钻头的14号Bonopty活检针以便锚定准确位置。对于致密的硬化性病变，需要使用类似于11号Jamshidi那样的更大的穿刺针。利用电钻钻孔，然后使用14号Bonopty穿刺针，有助于将穿刺针推进到致密的病变中。如果还是困难，可以使用消毒榔头轻轻敲击，注意防止针头折断或弯曲变形。对于非常致密的病变，可以使用Stryker电钻及其SDA针头套装。SDA环钻型针头在电钻的配合下比较容易切割进入病变部位。其针头前部经过特别设计可以较好地保留获取的骨样髓芯。因此在拔出的时候不需要旋转或抽吸就能带出标本。使用这种强有力的电钻系统时，要小心设计进针的路径，避免损伤周围正常组织。稳妥的做法是先使用一根克氏针进入病变区，以便引导SDA活检针进入到正确位置。使用套筒保护周围正常的软组织。通过反复电透监视进针的深度。由于转速很快而环钻又很锋利，必须小心操作，防止副损伤。即使是对于硬化明显的病变，高速运转的环钻也有可能轻易钻入目标区域的深部或穿透对侧皮质，从而损伤相邻的软组织。

取出致密骨的病变标本可能很不容易，在用力顶或敲打时标本还有可能弹出针头，因此要十分小心防止标本损坏或丢失。如上所述，取出标本时最好用消毒纱布裹住针头或者将针头放在无菌试管内，用适当粗细的金属通条将穿刺针里的组织顶出来。

（三）四肢病变活检

穿刺点或活检切口应该与肢体纵轴一致，与保肢手术或根治性手术切口相兼容，其瘢痕和活检通道各层组织可以在随后的保肢或根治手术时完整切除。采用通往病灶最短的活检途径，直接切开肌肉进入活检区，不采用常规手术的筋膜间隙入路。最好只切开单个筋膜间室，不经过关节腔，不显露重要神经、血管。单纯的骨内病变活检时，沿长骨纵轴方向做细长条开窗，窗口两端用磨钻磨成圆形，可以避免应力集中于四个角上。增加骨窗的宽度固然可以使得取材更方便，但是同时也会明显增加术中和术后病理性骨折的机会，而增加骨窗的长度其病理性骨折的风险却小得多。采取标本后应注意严格止血，止血纱布和吸收性明胶海绵填充止血，骨蜡封闭所开骨窗。如果止血不彻底，大的血肿有可能使肿瘤细胞污染整个肢体，导致无法保肢。必要时可使用引流管，其出口应靠近并与活检切口轴线一致，便于保肢手术时切除。

十、常见问题与注意事项

影像引导下的经皮穿刺活检术差不多可以取代切开活检术了，有经验的医师可以很安全地完成绝大部分的活检操作。许多文章和报道也充分阐述了经皮活检术的优点。其并发症率较低也相对较轻，主要是出血和术后疼痛。Murphy等报道他们所做的9 500例经皮骨活检术病人中只有22例（0．2%）出现过并发症。严重的神经并发症发生率是0．08%，病死率为0．02%。他们认为低并发症率归功于双重引导能够提供精确的同步操作控制。只要对病变的位置及其累及范围有深入了解，充分利用影像设备提供的清晰图像，正确寻找进针点，避开神经、大血管等重要器官，就能够减少严重并发症的发生。

合理选择穿刺器械是活检阳性率的必要保障。根据病灶的破坏、增生情况，一般可将其分为增生硬化、溶解吸收、液化囊变、混合破坏、瘤骨形成等几种类型。对溶骨型及混合型病灶穿刺时，使用切割针及抽吸针，就能取得满意结果。对骨皮质明显硬化的病灶，使用环钻辅助下配合切割针才能奏效。

采用病灶中心与骨皮质破坏区多点取检，更容易取得满意标本，可以有效避免因肿瘤生长过快引起中心坏死及周围骨质硬化可能造成的活检假阴性。由于骨肿瘤的组织成分有实质与间质、良性骨肿瘤的瘤细胞分化较好且与其组织来源相似、而恶性肿瘤中瘤细胞分化极不一致等特点，单点取材更易出现阴性或误诊。此外，肿瘤间质中的正常组织、血管、淋巴管、神经、结缔组织等肿瘤细胞的支架结构也容易造成活检阴性。因此，多点取材对最终确立正确的诊断十分必要。对软组织肿块应尽量使用切割式活检针，以切取条状软组织，有利于病理检查时组织块的包埋、切片及观察。

对活检标本进行适当的检测是非常必要的。根据患者的临床表现确定需要进行的检测项目。如果遗漏了关键性的检查项目有可能要重复进行活检。有些病变需要仔细的评估和取样才能避免无法做出诊断的结果。对于包含软骨组织的病变（比如内生软骨瘤和软骨肉瘤），关键是获取的标本既要包括软骨部分也要包括非软骨部分，否则组织学方面的鉴别很困难。对于一个囊肿性的病变，应该对实质性的区域取样。如果只是抽吸囊肿内容物，则很少能找到有助于诊断的病理组织。

对标本的评估最好是由病理学家和几个在骨科肿瘤方面富有经验的专家共同完成。最理想的情况是，由最终实施肿瘤切除及重建手术的医院或肿瘤中心的医师完成病变的活检和诊断。如果是在其他医院做的活检，一旦诊断有困难，应该安排人员将标本马上送往经常处理这类穿刺标本的有关医院或肿瘤中心。

总之，经皮穿刺活检术对于骨与软组织肿瘤的诊断与处理非常有帮助，对明确骨骼系统疾病具有重要的临床价值，在应用时应根据病灶区的不同性质选用不同的工具，充分利用穿刺器械的互补性，可大大提高穿刺活检的阳性率，了解并掌握不同穿刺技术的细微差别，仔细研究患者的病情，小心谨慎操作，有助于获得满意的标本和明确的诊断。通过使用不同的影像引导技术，绝大多数的骨与软组织肿瘤活检可以多快好省地达到预期效果，为临床治疗及手术方式选择提供可靠依据，不会给患者带来多少风险或不适。

（王毅超）

参考文献

［1］Lawrence R．Menendez，John H．Healey，Jeffrey J．Eckardt．Orthopaedic knowledge update：Musculoskeletal tumors．American Academy of Orthopaedic Surgeons，USA，2002：10－285

［2］Martin M．Malawer，Paul H．Sugarbaker．Musculoskeletal cancer surgery．Kluwer Academic Publishers，Netherland，2001：1－632

［3］徐万鹏，冯传汉．骨科肿瘤学．2版．北京：人民军医出版社，2008：1－589

［4］岩本幸英．骨与软组织肿瘤外科的要点与盲点．文光堂，2005：3－205

［5］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．3版．北京：人民军医出版社，2005：1413－1586

［6］李世民，党耕町．临床骨科学．天津：天津科学技术出版社，1998：870－930

［7］James J．Choi，Kirkland W．Davis，Donna G．Blankenbaker，et al．Percutaneous musculoskeletal biopsy．Semin Roentgenol，2004，39（1）：114－128

［8］Bickels J，Jelinek JS，Shmookler BM，et al．Biopsy of musculoskeletal tumors：Current concepts．Clin Orthop Relat Res，1999，368：212－219

［9］Markel DC，Neumann KU，Steinau HU，et al．Appropriate techniques for musculoskeletal tumor biopsy．Orthop Res，1994，23：176－180

［10］Tsukushi S，Nishida Y，Yamada Y，et al．CT－guided needle biopsy for musculoskeletal lesions．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130（5）：699－703

［11］Saghieh S，Masrouha KZ，Musallam KM，et al．The risk of local recurrence along the core－needle biopsy tract in patients with bone sarcomas．Iowa Orthop J，2010，30：80－83