什么是混合痔外剥内扎术

混合痔外剥内扎术适用于各种混合痔。任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）不适合做此手术。

混合痔外剥内扎术的技术一定要做到细致入微，在齿线附近以组织钳提起混合痔，取反“V”形切口，从外痔顶部切开皮肤，至外痔外侧缘，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，保留部分外痔皮肤即三角形皮瓣，将外痔部分完全剥离至齿线上约0．3厘米，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。

修整三角形皮瓣，并将其顶端和结扎痔核基底部结扎线下方的黏膜缝合，使三角形皮瓣平整覆盖创面。若痔核较大，可将其一分为二，分次结扎，三角形皮瓣顶端缝合在两痔核之间的黏膜。环状混合痔根据痔核的形态，设计痔核分段，一般选择4～6个手术区域，依上述操作行外剥内扎，若痔核之间不能保留皮桥和黏膜桥，则将三角形皮瓣缝合在相邻的两痔核之间的黏膜上。皮桥和黏膜桥下的血管袢应潜行剥离切除，防止术后水肿，形成新的痔。

重度混合痔是指Ⅲ－Ⅳ期半环形或环形混合痔，它是肛肠科疾病中的一类常见、多发又属疑难性的疾病。这类疾病一般病程长，由于痔严重脱出肛门外或合并感染，其血管周围的结缔组织多而致密，且痔核大，位置深，给手术带来一定困难。若处理不当，易致创缘水肿、创面疼痛、尿潴留、排便困难等并发症。近年来采用混合痔外剥内扎术及肛周皮瓣整形术治疗取得满意疗效。

如遇较大的环状痔，所留皮区下的曲张静脉团应潜行剥离切除。内痔钳夹应完全，若内痔痔体过大而无明显分界时，勿损伤直肠黏膜过多。外痔创面间应保留1厘米以上正常皮肤，避免愈合后肛门狭窄。术中应妥善止血，保持视野清楚。应先切除下方痔核，再切除上方痔核。

术后当天进流质饮食，术后第1天进少渣软食，第2天起进普通饮食。术后控制排便2天。第2天晚上口服液状石蜡等缓泻药协助次日排便，以后保持每日排便1次。止痛可口服曲马朵、索米痛片等，或肌注哌替啶止痛。术后鼓励自行排尿，可采用站立位、下腹部热敷、拔去肛管内纱布等方法。必要时可留置导尿。术后第2天起用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日1次，坐浴后塞入痔疮栓。术后7～10天行直肠指检，避免手术创面相互粘连导致肛管、直肠狭窄，但忌用暴力，避免撕裂。酌情使用抗生素。

早期多因缝合黏膜不全、止血不彻底、结扎线脱落等引起；晚期术后7～10天多因结扎线处感染所致。由于肛门括约肌的作用，血液可逆流向上，无便血，但肛门有下坠感以及腹部隐痛、心慌等。可用凡士林纱布压迫、气囊压迫，必要时手术止血。由于术后疼痛、麻醉作用、膀胱无力、前列腺肥大等引起。故最好采用局部麻醉；术前及术后少饮水、缓慢补液，避免在麻醉消失前膀胱过早充盈引起尿潴留；术后少用镇静药。如果术后6～8小时膀胱充盈明显，仍不能排尿，可留置导尿。

肛管、直肠狭窄主要是由于手术中切除皮肤、黏膜过多，黏膜桥或皮肤桥保留不够或不当，在统一平面处理3个以上痔核，术后感染瘢痕形成等引起。主张内痔一次手术不超过3个，一次切除肛管皮肤不超过肛管的1／4。治疗应先采取扩肛，无效再行狭窄成形术或狭窄环切开术。

由于粪便污染或器械及手术中消毒不彻底等，导致破伤风杆菌自伤口进入体内引起的特异性感染，虽然少见，但一旦发生，后果严重，病死率高。应严格无菌操作，术前排净大便或清洁灌肠，术后用高锰酸钾热水坐浴，充分引流等预防。

保留皮肤下水肿、血肿或结缔组织增生，或切除不彻底遗留痔核，或为避免狭窄不得不保留的子痔术后增大等造成，多数经坐浴可自行缓解或缩小，若已形成外痔，则应在局麻下切除。