选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）是一种新的治疗脱垂性痔病的手术方法。TST术是PPH的一种改良术式，运用特别的肛门镜形成开环式窗口，只暴露有痔区的上方黏膜，简化了荷包缝合的过程，同时保护了非痔区的黏膜，减少手术创伤，减轻病患痛苦，缩短治疗时间，顺应现代手术微创要求。
【适应证】Ⅱ～Ⅳ期非环形内痔、以内痔为主的混合痔。
【禁忌证】环形痔病。
【术前准备】
（1）查血常规、出凝血时间、心电图。
（2）术前禁食禁水8 h。
（3）术前晚及术晨清洁灌肠。
（4）器械：单开式肛门镜、双开式肛门镜、三开式肛门镜（图4—13），余同PPH术。
图4—13 TST所用的肛门镜
【麻醉】蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称“腰麻”）或骶管阻滞麻醉。
【体位】截石位或俯卧位。
【手术技巧】
（1）常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔（女性患者同时做阴道消毒），铺巾，观察痔核形态、数目和大小，选择适合的肛门镜。单个痔核的用单开式肛门镜，2个痔核的用双开式肛门镜，3个痔核的用三开式肛门镜。
（2）以两侧痔核为例，选用双开式肛门镜插入肛门（图4—14），拔除内筒，旋转肛门镜，使拟切除的痔上方黏膜嵌入开环式窗口内（图4—15）。继由助手协助固定肛门镜。
（3）在齿线上方3～4cm处，用2—0带圆针可吸收线在显露的黏膜下层单线一次缝合两处（图4—16）。
图4—14 插入特制肛门镜
图4—15 充分显露痔上黏膜
图4—16 经窗口在黏膜下进行缝合
图4—17 置入吻合器，拉紧缝线，击发
（4）将吻合器张开到最大限度，将其头端插入到缝合线上方，收紧缝线并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出肛外持续牵引，使痔上方黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器钉槽内（图4—17）。
（5）顺时针旋紧吻合器，使吻合器完全闭合后，打开保险装置（女性患者一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘）进行击发。击发后保持吻合器关闭状态30 s，止血效果较好。
（6）旋松吻合器360°退到原位，取出吻合器，消毒吻合口，检查有无出血。若有活动性出血，用2—0可吸收线做“8”字缝扎止血。术毕。
【术中要点】
（1）TST术改变了PPH术常用的荷包缝合法，是将痔上方黏膜及部分痔核组织采用“点牵入”的方法拉入钉仓进行吻合切除，称为分段性荷包缝合或点线牵引。TST术荷包缝合的位置应在齿线上3～4cm处，单个痔核可在痔上方黏膜下缝合引线牵引，2个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个痔核则可做分段性荷包缝合。若痔核较大且脱垂严重的，其荷包位置可以偏下，可以带一部分痔核组织，以起到更大程度的悬吊作用。
（2）TST术只是对母痔区的痔上方黏膜及部分痔体进行切除缝合，而术中使用的吻合器却和PPH术的一样，吻合后的吻合钉还是环形的，其母痔区间的吻合钉是悬空的，这就出现了各吻合口之间的搭桥现象，操作时可用组织剪将搭桥剪断；各吻合口两端凸起部分用止血钳钳夹，再用7号丝线双重结扎，以防止术后继发性出血。
【术后处理】同PPH术。
【术后并发症】
1.肛门坠胀感 TST术后少数患者有肛门坠胀不适，可能与吻合口过低、钛钉刺激有关。所以TST术吻合口不宜过低，同时术前应把握好适应证的选择。
2.吻合口出血 TST术同PPH术一样，术后亦有并发出血的可能，大多数为吻合口出血，表现为渗血或搏动性出血。所以术中吻合器击发后，应仔细观察吻合口有无出血，必要时缝扎止血。
【述评】
（1）TST术由王业皇于2008年首创，是在PPH术的基础上研发而成，应用特别的肛门镜形成开环式窗口，使治疗时能精确切除脱垂部分的痔上方黏膜，保留正常黏膜桥，且减少了钛钉的数量，避免了环形瘢痕的产生，有效地预防了肛管狭窄。
（2）因开环式肛门镜上端有圆弧形撑开器遮挡，术中可防止肠内容物对术野的污染；术中不需做环形荷包，操作较PPH方便。
（3）脱垂性痔病虽为比较晚期的痔病，但从痔核个数及分布来看，一圈均有痔核脱出呈环状者比例不高，多数为非环状脱垂性痔病，TST术是一种比较理想的选择。
（金 纯 金 照）
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