全髋关节置换术后假体周围肿瘤

人工全髋关节置换术是有效治疗晚期髋关节病变的主要手段。人工关节假体中所包含的许多材料如：铬、镍、锌、钴、聚甲基丙烯酸甲酯等，都是已知的或可疑的致癌物质。关节假体由于体液的腐蚀和假体摩擦在局部可以造成较高浓度的金属离子和磨损颗粒，最终会造成全身多系统的金属离子、高分子聚合物和陶瓷颗粒的分布。一些个案报道指出关节假体和关节周围软组织、骨组织的肉瘤发生有一定的关系，一些流行病学的调查还提示关节置换可能和某种特殊的恶性肿瘤有关。但Onega等对173166例髋关节置换和58777例膝关节置换的患者进行荟萃分析，结果提示全关节置换术术后患者各系统的肿瘤发生率无明显提高。

从1974年至今全球全髋关节置换术后假体周围发生恶性肿瘤的报道共有46例，Boardman等报道一例金属对金属的髋关节表面置换术后发生良性腰大肌肿瘤的患者，但肿瘤和假体并不毗邻，除此之外髋关节假体周围良性肿瘤尚未见报道。在这46例恶性肿瘤患者中有41例肉瘤，4例淋巴瘤，1例表皮样癌。41例肉瘤中以恶性纤维组织细胞瘤（MFH）最常见为20例（49%），其次是骨肉瘤9例（22%），纤维肉瘤2例，平滑肌肉瘤2例，梭形细胞肉瘤2例，软骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，恶性纤维上皮瘤1例，脂肉瘤1例，横纹肌肉瘤1例，恶性神经鞘瘤1例。这些患者中27例假体是骨水泥固定，9例为生物型非骨水泥假体，其中10例假体的固定方式未见报道。21例患者暴露于钴铬合金，11例为不锈钢合金，5例为钛合金，1例为氧化铝陶瓷。11例患者的假体的材质无报道。在这些患者中3例曾进行翻修手术，1例翻修3次，1例翻修4次。4例患者术后发生深部感染，2例伴有慢性皮肤窦道形成。

对这些资料统计分析后发现：第一次关节置换至肿瘤发生的平均潜伏期是6.0年（0.5～20年）。23例（50%）肿瘤的发生是在术后的5年之内。4例金属对金属的关节置换术后肿瘤的潜伏期是2.9年（0.5～20年），而37例金属对聚乙烯假体的患者术后潜伏期是6.7年（0.5～20年）。肉瘤是高度恶性肿瘤，在31例有记录的患者中24例在诊断明确的一年后病死。有11例患者进了半骨盆切除和髋关节离断，6例行广泛股骨切除并行假体置换，9例进行了局部切除，3例肉瘤患者只进行了放疗。4例淋巴瘤患者均行放疗，其中1例还进行了化疗。1例患者松动的假体进行了翻修，6例未采取任何治疗措施，8例治疗方法不详。

由于这些患者肿瘤的发生潜伏期都较短，有18例是在术后3年内发生的，因此髋关节假体周围的肿瘤就有可能是术前的、隐匿的、原发的或者是转移的。恶性的肿瘤细胞很有可能在假体置入之前就已经存在。Billings等从2例全髋置换切除的股骨头发现了隐匿的肉瘤细胞，Vadivelu等发现了1例隐匿的淋巴瘤细胞。

Ruy等1985年报道了一例全陶髋关节置换术后假体周围发生肿瘤的患者，此后未见全陶髋关节置换术后假体周围肿瘤发生的其他报道。我院曾报道1例患者使用的是Stryker全陶的髋关节（SECUR-FIT HA PSL Ceramic on Ceramic Shell、Alumina Insert、Alumina C-Taper Head和Omnifit M-HA Stem），假体柄是TiAlV合金；术后结合临床、影像和病理诊断为侵袭性骨巨细胞瘤合并动脉瘤性骨囊肿（见病例报道）。

目前没有关于髋关节置换术后假体周围肿瘤的流行学报道，结合Scandinavian Sarcoma Group Registry数据，可以估计全髋置换术后假体周围肉瘤的发生率，每年约为1.43/10万人，可见关节假体周围肉瘤的发生率是非常低的。这47例关节置换术后假体周围肿瘤的发生很有可能是一种巧合，肿瘤的发生和关节置换没有直接的因果关系。由于它的致残率和致死率很高，如何做到关节置换术后假体周围肿瘤的早期正确诊断和早期治疗就很重要，因为目前大多数的关节外科医师并没有意识到假体周围潜在肿瘤的发生，就如我们报道的这例患者术后2年随访时大粗隆已有轻微溶骨改变，但并未引起临床医师的关注（图11-23）。外科手术的不适当介入很有可能加速肿瘤的局部生长和广泛转移。

图11-23　全髋置换术后假体周围肿瘤

A．2003年6月股骨颈骨折；B．2004年1月骨折未愈合；

图11-23（续）　全髋置换术后假体周围肿瘤

C．2004年2月全髋置换术后；D．2006年9月随访；E．2007年4月股骨近端骨溶解改变，可见软组织影，肿瘤边界不清，有髓内浸润，骨皮质破坏并骨外软组织浸润；F．多核骨巨细胞，夹杂有大量stroma细胞,单核细胞不典型性不明显、未见大量核分裂和异型有丝分裂、肿瘤性卵圆形单核细胞和均匀分布的巨细胞；G．全身骨骼显像清晰，左股骨近端见异常放射性浓集灶，肿块向外膨出，中央呈放射性分布稀疏表现，余诸骨未见异常放射性分布浓集或稀疏表现

Solomon等提出：当患者出现局部疼痛、明显肿胀和快速骨溶解，特别是初次关节置换术后当无菌性松动被排除后就要考虑到可能有假体周围肿瘤的发生。回顾47例患者的诊疗过程，大多患者临床表现均有：局部的疼痛、肿胀，X线表现有快速的骨溶解发生；当肿瘤形成并发生坏死时患者会出现低热，血沉升高，骨质破坏，全身骨扫描局部信号浓集，肿瘤组织局部发生坏死并继发感染时患者还可能出现寒战高热。从这些临床表现来看，我们建议在做如下诊断时需要和假体周围肿瘤相鉴别：①局部溶骨性改变和疼痛在诊断假体松动时；②体温升高、疼痛、血沉升高、骨质破坏和骨扫描信号浓集在诊断关节术后感染时；③不明显的髓内的骨质破坏在诊断失用性骨质疏松时。因此，Schuh等认为在翻修手术时当发现假体周围有明显的骨溶解和骨质破坏时术中应进行病理检查，以排除肿瘤的发生。虽然关节置换术后假体周围肿瘤的发生率非常低，但考虑到它对患者的高致残率和致死率，我们认为对上述情况的患者进行有选择性病理检查还是很有意义的；可以避免漏诊和误诊发生，以免造成不必要的纠纷和损失。