贲门周围血管离断术

贲门周围血管离断术强调断流术要完全、彻底，提出结扎和离断高位食管支、异位高位食管支和胃后静脉，是断流术成败的关键。大量临床实践表明，门静脉高压症的外科治疗，尤其是肝炎后肝硬化患者采用贲门周围血管离断术作为治疗方法取得了很好的效果。迄今，贲门周围血管离断术在国内已成为治疗门静脉高压症的主要术式。

在贲门周围血管离断术的基础上，国内有学者利用现代技术和设备，附加了吻合器食管横断术和胃冠状静脉栓塞，前者用EEA管形胃肠自动吻合器行食管下端（贲门上3～4cm）横断并同时吻合；后者在手术时在直视下向胃冠状静脉内注入TH胶，以补充或替代贲门周围血管的结扎和离断等，也取得了一定的效果。

（一）手术适应证

贲门周围血管离断术适用较为广泛，可以说没有手术禁忌证的食管胃底曲张静脉破裂出血的患者均可选用该术式。如门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Child A、B级，首次出血后为防止再次出血；食管胃底静脉曲张破裂急性出血，经内科止血治疗及三腔管压迫止血无效者，同时患者因年老、病情危重或肝功能较差，不宜做急诊分流手术者等情况，均可考虑行贲门周围血管离断术。此外，远端脾肾分流术后再出血，并证实脾静脉、吻合口栓塞；冠状静脉TH胶栓塞术后再出血；既往不规范的断流术后再出血及区域性门静脉高压症也可采用贲门周围血管离断术。

（二）手术禁忌证

1．肝功能分级为Child C级，或黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病者。

2．肝门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。

3．急诊手术患者年龄＞50岁，择期手术患者年龄＞65岁。

4．合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。

5．合并慢性活动型肝炎及其他肝病等。

6．合并肝占位性病变，中晚期肝癌等。

7．再次手术患者上腹腔有广泛、严重粘连。

（三）手术步骤

1．切口　贲门周围血管离断术采用经腹切口。切口的选择可依据术者的习惯、脾脏的大小、脾上极的高度、周围粘连的情况及患者体型等进行选择。常用的切口是左肋缘下切口。其他还有左旁正中切口、经腹直肌切口或经腹直肌行“L”形切口。

2．腹腔探查　开腹后注意观察腹水颜色、形状，注意大网膜、肠系膜静脉有无扩张及其扩张程度。其次探查肝脏的情况，是否有结节，结节的大小及分布。并行肝活体组织检查，应跨两个结节切除一小块。如肝脏外观正常，要想到肝外阻塞，应探查肝门部和胰腺有无病变。脾脏的探查应包括脾脏的大小、被膜的情况、与周围器官粘连的情况，以便确定切口的大小和手术方式。探查时，术者用右手轻轻沿脾脏凸面伸入脾后缘和上缘，检查脾脏和膈肌、腹壁之间有无粘连，以及脾的活动情况。探查过程中要注意有无副脾存在及其数目，以备将其同时切除。

3．结扎脾动脉　对于增大的脾脏，预先结扎脾动脉主干，可立即使脾脏体积缩小变软，有利于分离粘连和切除脾脏，减少出血。另外，脾动脉结扎后，脾静脉血回流，减少切除脾脏时失血的量。

4．处理脾脏周围的韧带，游离脾脏　脾脏的游离即是顺序处理脾脏周围的韧带，一般按以下的顺序进行分离，即脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和脾背面与腹后壁腹膜之间的粘连。

5．处理脾蒂　将脾脏移出腹腔后，处理脾蒂。注意勿用力牵拉脾脏，防止出现脾门血管的损伤致大出血。脾蒂处理完毕，缝合胰尾腹膜，包埋胰尾残端，以免发生胰瘘。

一些肝炎后肝硬化并脾大患者，特别是晚期血吸虫病巨脾患者，脾门及胰体尾部上缘有许多淋巴结聚集，胰尾增粗并伸入脾门内，很难显露脾蒂的血管或由于胰腺的炎症、水肿，使脾门与后腹膜粘连成板状，很难从脾门处找到脾血管，若强行分离常引起血管破裂大出血。此时，可采取大块集束结扎来处理脾蒂，即托出脾脏游离脾蒂后，直接用三把长弯血钳夹住脾蒂，在靠脾脏的两把血管钳间切断脾蒂。脾蒂近端用粗线结扎后，加贯穿缝扎。该方法有可能损伤胰尾，故应以手指轻轻地从脾门处分离开胰尾，尽量减少对胰尾的损伤。

6．检查创面，处理脾床　检查脾窝、胰腺上缘、后腹膜和胃底等易发生出血和渗血的区域有无出血，并逐一缝扎出血点和褥式缝合损伤的创面。

7．离断胃冠状静脉　在胃大弯半胃的位置开始向食管方向切断结扎胃大弯侧网膜血管，经过胃后壁及大弯穹隆部直达贲门部。同样在半胃的位置，将肝胃韧带向胃底方向分离结扎、处理胃右静脉及进入胃壁的分支。继续向食管方向解剖直至贲门，即将胃左动、静脉的胃壁分支完全切断。

高位食管支起源于胃冠状静脉凸起部，一般在肝左外侧叶脏面水平向前、向上行走，并在贲门上方3～4cm处或更高处进入食管肌层，直径常有0．5～0．8cm或更粗，沿胃小弯和食管向上分离即可发现高位食管支，紧靠食管将其结扎切断。有时还有异位高位食管支存在，食管旁亦有数支食管旁静脉垂直进入食管肌层。

8．处理胃后静脉　胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的后腹膜后伴随同名动脉下行。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。

9．结扎离断左膈下静脉　将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带可找到左膈下静脉，予以结扎切断，显露食管下端，继续向上分离。直至剥到食管下段5～10cm。至此，食管下段、贲门和上半胃已完全游离。

在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，有利于寻找高位食管支和胃后静脉，一旦发生术中出血，也容易发现出血点。还要指出，离断上述静脉时也离断其伴随的动脉，即胃左、胃网膜左、胃后和左膈下动脉。仅保留胃右及胃网膜右动脉。

10．以细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜　如有肌层损伤修补创面，线结不牢的应加固。创面的浆膜化可预防出血，避免胃和食管瘘，还可阻止胃底贲门区侧支循环形成。

11．关腹　关腹前以大量温生理盐水反复冲洗。左膈下脾床处放多孔乳胶管引流，由左侧腹壁戳孔引出腹外，缝合给扎固定。

（四）术中注意事项及异常情况的处理

1．结扎脾动脉时，要选择脾动脉的最浅表处做结扎，但不要过于靠近脾门，以免损伤脾静脉。在分离动脉之前应先切开动脉鞘，在鞘内以直角钳由下缘向上缘分离，以避免由上至下分离损伤动脉下面的脾静脉，造成出血。脾动脉结扎时要用两条7号丝线，先将近端松松结扎，远端动脉即收缩，然后再结扎远端，避免突然结扎而切断充盈的动脉。在结扎脾动脉过程中一旦出血，可用无损伤止血钳钳夹，在出血处两端贯穿缝合结扎即可止血。

2．脾切除术最大的危险是大出血，出血原因包括：①脾脏的粘连。脾脏与膈肌、腹后壁之间有形成静脉交通支，在分离过程中易撕破血管出血。此外，较大的分离面也可能造成广泛的大出血。因此分离时，要在直视下，有步骤地、仔细逐一分离、结扎和切断，不要盲目地进行分离。如在膈肌和后腹膜分离过程中发生出血，看不清出血点时，用温生理盐水大块纱布填塞压迫止血为宜。②脾脏移出腹腔的过程中，撕破脾静脉引起大出血。由腹腔内向外推移脾脏时动作要轻柔。脾上极的胃短动、静脉被牵拉过紧，有时造成撕裂出血，故可于移出脾脏前，先将脾上极的胃短动、静脉分离、切断和结扎。如一旦发生胃短动脉、静脉撕裂出血，应立即用左手示指和拇指捏住，再用右手持止血钳，选择脾胃韧带无血管区戳入，钳夹出血的血管，再予以剪断、结扎。胃侧血管断端要用丝线贯穿缝合结扎，以防术后胃胀气时线结脱落出血。③脾被膜撕裂出血。可以生理盐水纱布压迫，多可止血。④分离脾蒂时，脾静脉往往由于粘连、脆弱，容易被剥破出血。发生大出血时，要立即用左手示、拇指捏住脾蒂，或以示指压迫出血处，再用两把大止血钳横夹脾蒂，迅速将脾切除，以便进一步操作和止血。如盲目地钳夹止血，易造成更大的破损，反而不易止血。

3．对有腹水的患者行脾切除时要特别注意，因组织脆弱，分离脾周围的粘连和脾蒂时，操作宜细致、轻柔，以免撕破血管引起出血。另外，因有腹水渗血不易停止，易造成术后出血和膈下感染，故术中要彻底止血。

4．脾切除过程中可能损伤胃和胰腺。胃的损伤往往发生于脾胃韧带处理时，所以在分离、切断脾胃韧带时，要用手指分开，看清后再行钳夹。如已将胃壁和血管一并钳夹结扎，一定要将结扎的胃壁行浆肌层埋入缝合。分离脾蒂时，也易损伤胰尾，有时造成胰瘘。因此，要仔细分离，勿将其损伤。如有损伤，应做包埋缝合，并放置引流。

5．食管迷走神经切断后，可以发生幽门痉挛胃滞留，但通常无需附加幽门成形术。

6．对形成食管下端静脉曲张起重要作用的胃左静脉高位食管支，在食管端游离出8～10cm的范围内，应注意不能遗漏，以免造成术后再发出血。