预激心电图

一、旁路的解剖学分类

临床上习惯将旁路分为3种类型，即连续心房和心室的Kent束，连结后间束和房室结下部的James束及Mahaim纤维。欧洲心脏病学会推荐采用Anderson分类法，包括：①房室旁路；②结室旁路；③束室旁路；④房束旁路；⑤结间旁路；⑥房室结异常。

1．习惯分类法

（1）Kent束：连结心房和心室的旁路。

Kent束所致典型预激综合征是最常见的类型。Kent束前传参与形成典型的A、B、C型预激综合征。Kent束参与前传及逆传形成前传型及逆传型房室反复性心动过速（AVRT）。

（2）James束：为连续后结间束与房室结下部或希氏束的旁路。

（3）Mahaim束：Mahaim束多位于右侧，与心房肌和心室肌直接相连续。因Mahaim束又细又长，传导速度缓慢，并终止于心室下部，产生正常P-R间期，宽QRS波群，有预激波的预激综合征。

2．Anderson分类法　欧洲心脏病学会推荐和采用Anderson和Davies提出的解剖分类法。

（1）房室旁路（atrioventricular bypass tract）：房室旁路，即Kent束，为最常见的一种旁路，构成WPW综合征的解剖学基础。它可位于沿旁路交界区任何一侧的各个区域。

（2）结室旁路（nodoventricular bypass tract）：结室旁路连接房室结的下部和室间隔的上部，多由特殊组织构成。

（3）束室旁路（fasciculocentriculas bypass tract）：束室旁路起自希氏束，穿过中心纤维体而与心室肌连结，相当于Mahaim纤维，多由特殊组织构成。

（4）房束旁路（atriofascicular bypass tract）：房束旁路由心房肌纤维组成，连接心房的下部与希氏束的贯穿部或分叉部。

（5）结间旁路（intemodal bypass tract）：结间旁路起自窦房结，经心房达到房室结的下部，它与房束旁路一起，相当于James束，为构成LGL综合征的解剖学基础。

（6）房室结异常（abnormal atrioventricular node）：房室结发育不良如先天性小房室结、位置异常及缺乏递减传导功能导致快速传导等。

二、预激综合的基本特征

1．P-R间期缩短　P-P间期<120ms，且绝大多数在100ms以内。原发P-R间期延长者，P-R间期可≥120ms。其缩短的原因是预激波，P-J间期并不延长。

2．预激波　心室预激波为QRS波起始部的粗钝和挫折波形，其时限多在30～60ms，变异多，甚至可随每次心搏而异，取决于预激的程度。预激波的振幅多为2～5mm，偶尔可达10～20mm。预激波的方向通常与QRS波主波方向一致，也可相反。

3．QRS波增宽　多数增宽至120～140ms，偶可达150～200ms，QRS波增宽是由于预激波加入到QRS的开始部分，QRS波的后半部多无变化或变化较小。

4．继发性ST-T改变　心电图上表现为ST-T移位正好与预激波的方向相反。预激波呈正向的导联中，ST段下移，T波低平或倒置；反之，预激波呈负向波的导联上，ST段呈上斜型下降，T波直立。ST-T变化的程度与预激程度相等。

三、传统的预激综合征分类

1．Kent预激综合征　Kent预激综合征的3大特征是：P-R间期缩短，QRS时间增宽，出现预激波。又称典型预激综合征或WPW综合征。James束合并Mahaim束也可产生典型预激综合征图形。

分为以下3型：①A型预激综合征，V1-V6导联预激波与QRS主波均向上，呈Rs或R型；②B型预激综合征，V1、V2或V3导联预激波与QRS主波向下，V4-V6导联预激波与QRS主波向上；③C型预激综合征，V1-V3导联预激波与QRS主波向上，V5、V6导联预激波与QRS主波向下。呈QS或rS型。此型预激综合征极少见。

2．James预激综合征　又称为Lown—Ganong—Levine(LGL)综合征，心电图表现为P-R间期缩短，QRS时间正常，既无预激波，又无继发性ST-T改变。

3．Mahaim预激综合征　此型少见，P-R间期正常，有预激波、QRS波群增宽和负向预激波所致的异常Q波及ST-T改变。

四、显性旁路定位诊断

根据起始40ms预激向量的特征分型（Tonkin法）

1．典型旁路定位

（1）确定旁路位于左与右侧：V1导联预激波与QRS主波向上，为左侧旁路，但需除外逆钟向转位、右心室肥厚。V1导联主波下时为右侧旁路。有时V1导联QRS主波呈正负双向，难以区分左或右侧旁路，此时观察V2导联。V2导联主波向上提示左侧旁路；V2导联主波向下提示右侧旁路。此外，左侧旁路时I、aVL导联预激波呈负向，V5、V6导联同时出现负向预激波。V1导联S波成分较大，而V2导联马上出现了R波（移行区的图形），多为右间隔旁路。

（2）确定旁路位于房室环的前或后部：主要依据Ⅱ导联QRS波型进一步确定旁路位于房室环的前或后部。Ⅱ导联预激波为正向，旁路位于房室环的前（上）方，Ⅱ导联预激波向下（为负向），提示旁路位于瓣环的后（下）方，Ⅱ导联预激波位于等电位线上，提示旁路位于侧壁。

（3）旁路的具体定位：①左前壁旁路。V1-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上。②左后壁旁路　V1-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。③左后间隔旁路。V1-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。④右后间隔旁路。V1导联QRS主波向下，或V1导联预激波位于等电位线上，QRS主波向下，而V2-V6导联预激波与QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。⑤右侧壁旁路。V1-V3导联预激波与QRS主波向下，Ⅱ导联预激波位于等电位线。Ⅰ、aVL导联向上。如果Ⅲ、aVF导联预激波向下，旁路位于后侧壁。Ⅲ、aVF导联预激波向上，旁路位于前侧壁。⑥右前壁旁路。V1-V3导联预激波与QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联预激波向上。

2．不全隐匿旁路的定位　不全隐匿旁路心电图定位有一定困难。

（1）不全隐匿性预激综合征：指旁路（Kent）有前传功能，但在一般情况下旁路不参与前传，心电图上无预激波，只在应用药物、心房起搏或发生心动过速时方出现预激综合征。

（2）心电图预激波成分过小：窦性激动沿着两条径路下传心室，先沿旁路预先到达心室，然后沿正道下传心室，共同引起心室除极，产生特殊类型的室性融合波。如果沿旁路下传激动心室所占成分较小，预激波振幅较小，占时间较短。有时仔细辨认方能识别出预激波。常规心电图定位有困难，应在心房调搏情况下，以高于自身心率10～20/min的频率起搏，同时记录12导联常规心电图及心内电图，显示出典型预激波后再作定位诊断。

3．多条旁路的定位诊断　在预激综合征患者中，多条旁路的发生率为5%～15%，最常见于右侧游离壁及后间隔旁路并存。多条旁路的心电图诊断线索；①心电图显示出2种不同的预激综合征的图形，并根据各自的特征进行定位；②交替出现前传型与逆传型房室反复性心动过速。③交替出现两种截然不同的逆传型房室反复性心动过速；④出现不同频率的心动过速（除外房室结双径路）；⑤V1导联呈qRS或qrS图形，有可能存在多条旁路。有的多条旁路患者，一条旁路被阻断以后，另一条旁路才显示出前传。还有的多条旁路，一条只能前传，另一条仅有逆传能力。

第177例

【临床资料】女性，21岁。

【心电图分析】窦性心律，频率75/min，可见两种形态的QRS波群，窄QRS波群的P-R间期0.18s，为窦性激动沿正常房室经路下传，形成正常的室上性QRS波群；宽QRS波群的P-R间期0.10s，起始部可见预激波，为窦性激动沿旁路下传心室，两者P-P间隔及R-R间隔相等，间歇性心室预激波。

【心电图诊断】窦性心律；间歇性心室预激波（左侧旁路）。

第178例

【临床资料】女性，21岁。心室预激波。

【心电图分析】图A：窦性心律，频率80/min，P-R间期0.08s，QRS波群起始处有心室预激波，QRS波群时限0.15s，V1-V6导联呈单向R波。图B：窦性心律，频率130/min，P-R间期0.12s，预激波消失，QRS波群时限0.08s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波双向、倒置或低平。

【心电图诊断】窦性心律；心室预激（旁路3相阻滞）。

第179例

【临床资料】男性，40岁。心脏超声示三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。临床诊断：心律失常，室性心动过速。

【心电图分析】窦性心律，频率63/min，P-R间期0.10s，QRS波群起始处有心室预激波，QRS波群时限0.14s。第4个P′-QRS-T提前出现，P′-R间期0.11s，QRS波群与窦性基本相同，为房性期前收缩沿旁路下传。

【心电图诊断】窦性心律；心室预激；房性期前收缩。

第180例

【临床资料】女性，21岁。心脏超声正常。临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速，A型预激综合征。

【心电图分析】窦性心律，频率79/min，可见两种形态的QRS波群，前4个窄QRS波群的P-R间期0.18s，为窦性激动沿正常房室经路下传，形成正常的室上性QRS波群；后4个宽QRS波群的P-R间期0.10s，起始部可见预激波，为窦性激动沿旁路下传心室，两者P-P间隔相等，间歇性心室预激波。

【心电图诊断】窦性心律；间歇性心室预激波。

第181例

【临床资料】女性，3岁，超声示内脏转位（肝脏位于左上腹），右位心，右心房位于左侧，左心房位于右侧，解剖右心室及左心房（62mm×31mm）增大，余心房心室大小基本正常，肺静脉汇入左心房，左心房经三尖瓣与肺动脉相连，肺动脉近端内径30mm，远端明显增宽为39mm，主动脉内径相对较窄，为20mm，肺动脉瓣似呈二叶式，瓣叶增厚，开放受限，关闭尚可。余瓣叶未见明显异常。室间隔肌部与左心室后壁厚度正常，室间隔上部连续性中断约19mm，房间隔中部连续性中断16mm，冠状静脉窦未见扩张，心室水平探及左向右分流（功能左心室向功能右心室），心房水平探及左向右分流（左心房向右心房），肺动脉瓣前向血流明显加速，最大3.4m/s。临床诊断:预激综合征；阵发性室上性心动过速；先天性心脏病，右位心，房间隔缺损，室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，矫正型大动脉转位；腹腔内脏转位。

【心电图分析】图A:Ⅰ、aVL导联P波倒置，QRS波群主波向下，aVR导联P波直立，QRS波群主波向上，酷似左右手导联接反的图形，V1-V6导联QRS波群振幅逐渐降低，考虑为右位心。图B:（左右手换接，胸导联电极依次置于右侧胸部）窦性心律，Ⅱ导联P波振幅0.25mV，时限0.15s，呈双峰状，两峰顶间距>0.04s，双侧心房肥大。无P-R段，QRS波群起始部有明显顿挫，时限0.12s，心室预激波。V1导联呈qrS型，Ⅰ导联呈R型，Ⅲ导联呈rSr′型，V5的R+V1的S振幅4.0mV，左心室大。Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V2-V6导联ST段呈下斜型下降0.05～0.20mV，T波倒置，ST-T改变。

【心电图诊断】窦性心律；镜像型右位心心电图；双侧心房肥大；左心室肥大；心室预激波。

第182例

【临床资料】男性，74岁。

【心电图分析】窦性心搏规律出现，频率96/min，第7个P波后无QRS波群；第2、4、6、8个心搏P-R间期0.11S，QRS波群起始部有预激波，Ⅰ、aVL、V2-V4导联ST段呈下斜型下移0.05～0.1mV，伴T波倒置或负正双向。

【心电图诊断】窦性心律；二度Ⅰ型房室传导阻滞；交替性心室预激波。

第183例

【临床资料】男性，50岁。

【心电图分析】窦性P波消失，代之以锯齿状F波，频率320/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波为负向，为逆钟向心房扑动。第5个QRS波群宽大畸形，室性期前收缩。其后可见长达4.88s的长间歇，心房扑动伴心室长间歇。第7个QRS波群宽大畸形，为室性期前收缩。ST-T改变。

【心电图诊断】心房扑动伴心室长间歇；多源性期前收缩；间歇性心室预激波；ST-T改变。

第184例

【临床资料】男性，50岁。

【心电图分析】窦性P波消失，代之以锯齿状F波，频率320/min，房室传导比例多呈2∶1下传，心房扑动。第1～4个窄QRS波群为F波沿房室结下传心室，其后宽大畸形的QRS波群为F波沿房室旁路下传心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST呈下斜型下降0.10～0.15mV，T波倒置，ST-T改变。

【心电图诊断】心房扑动；间歇性心室预激波。

第185例

【临床资料】男性，50岁。

【心电图分析】窦性P波消失，代之以锯齿状F波，频率320/min，房室传导比例2∶1，心房扑动（2∶1下传）。QRS波群宽大畸形，起始部有预激波，与窄性QRS波群交替出现，交替性心室预激波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST呈下斜型下降0.10～0.15mV，T波倒置，ST-T改变。

【心电图诊断】心房扑动（2∶1下传）；交替性心室预激波；继发性ST-T改变。

第186例

【临床资料】男性，50岁。

【心电图分析】窦性P波消失，代之以锯齿状F波，频率320/min，房室传导比例2∶1～3∶1不等，心房扑动（2∶1～3∶1下传）。QRS波群宽大畸形，起始部有预激波，间歇性心室预激波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST呈下斜型下降0.10～0.15mV，T波倒置，ST-T改变。

【心电图诊断】心房扑动（2∶1～3∶1下传）；间歇性心室预激波。