【病史采集】
(1)发病的缓急,病程的长短,心率快慢,节律是否整齐,发作是持续性还是阵发性,发作的频繁程度、起止方式,是否有伴随症状。
(2)诱发因素,如烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等。
(4)心律失常对患者造成的影响,有无呼吸困难、不能平卧、尿少、水肿等。
(5)心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应。
【临床表现】 非持续性室速(发作时间短于30秒,能自行终止)的患者通常无症状.持续性室速(发作时间超过30秒,需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血.临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。听诊心律轻度不规则,第1、2心音分裂,收缩期血压可随心搏变化.如发生完全性室房分离,第1心音强度经常变化,颈静脉间歇出现巨大a波.当心室搏动逆转并持续夺获心房,心房与心室几乎同时发生收缩,颈静脉呈现规律而巨大的a波。
【预警表现】 低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛。
【辅助检查】 室速的心电图特征如下。
(1)3个或以上的室性期前收缩连续出现。
(2)QRS波群形态畸形,时限超过0.12秒;ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。
(3)心室率通常为100～250次/min;心律规则,但亦可略不规则。
(4)心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成室房分离;偶尔个别或所有心室激动逆转夺获心房。
(5)通常发作突然开始。
(6)心室夺获与室性融合波:室速发作时少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,提前发生1次正常的QRS波群.室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间,其意义为部分夺获心室.心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据.按室速发作时QRS波群的形态,可将室速区分为单形性室速和多形性室速.QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。
【诊断要点】 根据临床症状与心电图的典型表现便可确定诊断。
【鉴别诊断】 室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似,两者的临床意义与处理截然不同,因此应注意鉴别。
【治疗要点】 首先应决定哪些患者应给予治疗.目前除了β受体阻断药、胺碘酮以外,尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率.况且,抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常.目前对于室速的治疗,一般遵循的原则是:有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗;无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速,如无症状或血流动力学影响,处理的原则与室性期前收缩相同;持续性室速发作,无论有无器质性心脏病,应给予治疗。
1.终止室速发作
(1)室速患者如无显著的血流动力学障碍,首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺,同时静脉持续滴注.静脉注射普罗帕酮也十分有效,但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者,其他药物治疗无效时,可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律.如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律.洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律,应给予药物治疗。
(2)持续性室速患者,如病情稳定,可经静脉插入电极导管至右室,应用超速起搏终止心动过速,但应注意有时会使心率加快,室速恶化转变为心室扑动或颤动。
2.预防复发 应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变,例如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作.窦性心动过缓或房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,亦有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。
【康复指导】 在药物预防效果大致相同的情况下,应选择其潜在不良反应较少者.例如,长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮.已有左室功能不全者,避免应用氟卡尼与丙吡胺.心肌梗死后患者不宜用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪(乙吗噻嗪)。普罗帕酮增加心搏骤停存活者的死亡率.QT间期延长的患者优先选用ⅠB类药物如美西律,β受体阻断药也可考虑.β受体阻断药能降低心肌梗死后猝死发生率,其作用可能主要通过降低交感神经活性与改善心肌缺血实现.荟萃分析结果表明,胺碘酮显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率.药物长期治疗应密切注意各种不良反应.维拉帕米对大多数室速的预防无效,但可应用于“维拉帕米敏感性室速”患者,此类患者通常无器质性心脏病基础,QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。
单一药物治疗无效时,可联合应用作用机制不同的药物,各自药量均可减少.不应使用单一药物大剂量治疗,以免增加药物的不良反应。
抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏装置合用,治疗复发性室性心动过速.置入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例.对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳.对某些冠心病合并室速的患者,单独的冠脉旁路移植手术不能保证达到根除室速发作的目的。
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