本节围术期液体治疗指的是术前1d、手术日和术后1～3d的输液治疗。老年人的补液和成年人在原则上并没有大的区别。但是，由于上述的老年人主要器官的生理变化，以及自身代偿能力的减低，要求在补液的同时，要更精准地监测补液的效果和及时调整补液的速度，以维持足够的血容量，保证器官的灌注和功能。
70岁的老年人由于肌肉组织通常只有青年人的50%，再加上除了脂肪组织，其他器官的重量都减轻，因此，老年人的总体水（total body water，TBW），即细胞内液和细胞外液之和也较成年人减少。比如，在20岁的男性，总体水占体重的60%；40岁占55%；而60岁只占50%。这就意味着同样比例的体液丢失量，在老年人所占的总体水的比例要高于青年人。而对围术期最重要的体液变化是血管内容量，准确评判血管内容量是否充足，及时补充液体量和电解质，对安全度过手术期尤其重要。
一、术前补液
非胃肠道手术的老年病人，可以正常进食和饮水，一般无需术前补液。但对于普通外科，50%以上的病人涉及消化道或者腹部手术，尤其是急腹症的老年患者，可能存在术前血容量不足，而低血容量可以引起低血压，组织灌注不足，代谢性酸中毒、急性肾衰竭，冠状动脉和脑血管灌注不足，增加手术合并症和病死率，因此需要甄别，加以液体治疗。
1．术前血容量的评估 首先，详细询问病史和仔细的体格检查对临床评估有无血容量不足是最可靠的方法。外科医生诊断容量不足并不困难，关键是要考虑到有入量不足的可能性。如果老年人在术前由于频繁禁食去接受特殊检查或者由于胃肠道疾病禁食、禁水、呕吐或者腹泻，老年人的肾脏保钠和保水的能力减弱，很容易发生容量不足。表3－1列出了低血容量的临床表现。这几项指标里，血压的测量既简单又客观。当由卧位变为坐位，血压下降超过20mmHg时，则存在直立性低血压，表示液体丢失量超过体重的8%～10%。
表3－1 低血容量的临床表现
实验室检查也可以帮助判断有无低血容量。提示血容量不足的指标有血细胞比容升高；动脉血气分析提示代谢性酸中毒，目前认为血乳酸浓度升高是更好的反映酸中毒指标；高血钠；尿素氮与肌酐的比值＞10∶1；尿比重＞1．010以及尿渗透压＞450mOsm／kg等。
血流动力学监测在术前很少应用。但对危重的急症的老年病人，在术前应放置中心静脉导管。对心肺功能正常者，如果中心静脉压＜5cmH2O，结合其他临床表现，可以诊断为容量不足。
2．术前补液量 原则上，术前补液量应该包括生理维持量，其他丢失量和在第三间隙潴留的体液量。
生理维持量：水分可以通过肺、肾、胃肠道和皮肤持续地以尿液、消化液、汗液和不显性失水而丢失。如果不能正常地摄入水分，很快会导致水和电解质紊乱。生理维持量可以按“4－2－1原则”计算。即体重的第1个10kg需要4ml／（kg·h），第2个10kg需要2ml／（kg·h），以后的体重按1ml／（kg·h）计算。例如1个70岁的男性消化道肿瘤病人，体重65kg，因胃镜检查，术前3d晚上10时禁水，术前2d早8时检查，那么丢失的量可以用生理维持量×禁水时间（小时）算得。即［10×4ml／（kg·h）＋10×2ml／（kg·h）＋45×1ml／（kg·h）］×10h＝1 050ml。生理维持量也可以简单地以1．5ml／（kg·h）计算。同样这个病人，禁食损失的生理维持量＝1．5ml／（kg·h）×65kg×10h＝975ml。
其他丢失量：肠道准备可以丢失1 000ml水分；还包括胃肠减压量、呕吐和腹泻的丢失量等。
第三间隙丢失量：即液体的再分布。如肠梗阻或者弥漫性腹膜炎等导致腹水，体液在第三间隙的“扣押”。但是这种情况常常难以准确估计丢失的量。好在这种情况是限期手术，术前等待时间有限，术前纠正低容量后就急诊手术了。
3．术前补液成分 原则上应该是尽量和丢失的成分相一致。
对于老年人，此时补液的速度要慢，补液的时间要长。对于有低容量倾向的，可以补充低张的5%葡萄糖生理盐水，因为老年人肾排出水负荷和电解质负荷的能力下降，可以100ml／h的速度输注。对于没有容量丢失的，只是禁食检查的病人，可以选用5%的葡萄糖溶液或者乳酸林格液，以50～70ml／h的速度输注。如果老年病人有明显的低血容量表现，等渗的生理盐水则是首选的液体。这时不适宜用低张的盐水，因为肾灌注的下降会进一步损害老年病人肾的净水清除率，加重低血钠的发生和脑水肿。此时也不适宜应用大量的乳酸林格液。因为乳酸林格液中乳酸盐的代谢产物是碳酸氢盐，是碱性的，且乳酸盐的含量为28mEq／L。短时间大量输注，老年人肾排碱的能力减退，会导致血中碳酸氢盐升高，发生碱中毒。
补液时应该监测临床和实验室指标，避免补液过量。
二、手术当日补液
1．手术当日补液量 由以下几个部分组成。
（1）当日的生理维持量：和上述的概念一样。
（2）术前一晚禁食和肠道准备及胃肠减压等的损失量。
（3）第三间隙的丢失量：由于手术引起的组织创伤等因素，使大量的液体聚集在组织间隙中，引起在细胞外液中无生理功能的液体聚集，这部分聚集的液体和细胞外液中的其他液体并不能达到平衡，也不能通过限制液体入量而避免。大范围的腹膜后淋巴结清扫，还可以引起淋巴液的大量丢失。表3－2列出手术创伤与第三间隙丢失量的关系。
表3－2 手术类型与第三间隙液体丢失量的关系
（4）术中失血量：可以用纱布称量等方法计算出来。出血1ml，可以输注3ml的晶体液来补充，也可以输注等体积的胶体液或者血液。一般地，对于老年重症病人，在出血800ml以上或血红蛋白100g／L以下时，应考虑输血。
举例：65岁，男性，70kg，拟行右半结肠切除术，术前一日晚10时禁食水，9时手术，术前晚行肠道准备，手术3h，出血200ml。问术中需要的输液量是多少？
当日生理维持量：1．5ml／（kg·h）× 70×3＝315ml。
前一日液体欠缺量：1．5ml／（kg·h）× 70×10＝1 050ml，加洗肠损失1 000ml，共2 050ml。在麻醉开始的第1个小时输注约1／2，第2个小时输注1／4，第3个小时输注1／4。
第三间隙的损失量：6ml／（kg·h）× 70×3＝1 260ml。
失血量：200ml×3＝600ml。
所以，此病例术中需要补液总量约为4 225ml。
2．术中补液成分 在补充生理维持量和前一日的液体欠缺量时选用晶体液，失血量可以用胶体或血液补充。目前，对于一般手术而言，还没有证据表明晶体液或者胶体液哪个具有特殊的优势。
3．术中补液的速度 补液的最终目标避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿。对于老年病人，短时间内输液过多，更容易发生心功能不全和肺水肿，因此，控制合理的输液速度更为重要。可以通过临床血流动力学监测来综合判断补液是否充分。
（1）无创监测：简单但非常实用，包括以下几点。
①心率：突然增加或逐渐加快常提示血容量不足。
②袖带血压：保持收缩压＞90mmHg。
③尿量：＞0．5ml／（kg·h）。
四肢皮肤色泽、温度、颈静脉充盈度是判断血容量的有效指标。
（2）有创监测：中心静脉压（CVP）为观察其动态变化，必要时进行液体负荷实验；有创动脉测压为收缩压下降5mmHg以上时，提示血容量变化；肺动脉楔压（PAWP）为反应左心功能和左心容量的有效指标。PAWP升高是左心功能失调的表现之一；心排血量（CO）由肺动脉漂浮导管测定。
（3）实验室检查：见本章第一节。
在输液时，应该采用输液泵按计划在单位时间内匀速输注。避免大量液体短时间内的意外输注。
三、手术后的补液
非胃肠道手术的老年病人，在麻醉清醒后，可以开始正常进食和饮水，一般无需术后次日补液。对于涉及消化道或者腹部手术的老年患者，在胃肠功能尚未恢复前，进食和饮水量明显不足时，还需要继续液体治疗。此时，需要补充每日的生理维持量和额外丢失量，如腹腔引流液，T管引流液等。以补充电解质液即可或者5%的葡萄糖氯化钠液。能饮水者，当天输液一般不超过2 000ml。
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