急性肾衰竭(简称急性肾衰)是由各种病因引起的肾功能急剧、进行性减退而出现的综合征.有狭义和广义之分,下面主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰,即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。
【病史采集】
(1)原发病或诱因。
(2)尿量的改变,尿量每天少于400ml,非少尿型病例尿量可不减少。
(3)进行性氮质血症及尿毒症症状:如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。
(4)水、电解质及酸碱平衡紊乱:水、钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒等。
【临床表现】
1.少尿期
(1)尿量明显减少,血肌酐每天上升44.2～176.8μmol/L或以上;非少尿型病例尿量可不减少,但血肌酐仍升高同上。
(2)各系统表现:消化系统症状出现最早,常见恶心、呕吐、厌食等。心血管系统可有胸闷、气促、呼吸困难、端坐呼吸等心力衰竭的表现.神经系统可有神志模糊、性格改变,甚至昏迷、抽搐等表现.严重肾衰竭可有出血倾向。
(3)实验室检查:可见血肌酐、尿素氮进行性升高,酸中毒,高钾血症等。
2.多尿期 尿量逐渐增加并超过正常尿量,每天尿量可达3 000～5 000ml.尿比重低,早期血肌酐、尿素氮仍可进一步升高。
【预警表现】 手术、创伤、严重的低血压、败血症、烧伤、使用有肾损害的药物或毒物后出现,尿量减少、恶心、呕吐、厌食、气促、端坐呼吸、神志模糊、性格改变,甚至昏迷、抽搐、出血倾向等表现。
【辅助检查】
(1)三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。
(2)影像学检查:腹部X线片、超声波显像、CT、造影等。
(3)必要时肾活检。
【诊断要点】 肾功能在短时期内(数小时或数天)急剧地下降,进行性血肌酐和尿素氮升高(血肌酐每天可增加88.4～176.8μmol/L,尿素氮升高3.6～10.7mmol/L)是诊断急性肾衰的可靠依据。
【鉴别诊断】 肾前性肾衰、肾后性肾衰、其他肾脏疾病所致的肾衰竭。
【治疗要点】
1.一般治疗 卧床休息、饮食和营养,以及治疗原发病。
2.发病初发期 及时补充血容量和利尿疗法。
3.少尿期
(1)严格控制水、钠摄入量,每天入液量为前一天尿量加400ml。
(2)限制蛋白质的摄入(每天0.5g/kg),保证足够热量(>8 368kJ/d)。
(3)维持水、电解质及酸碱平衡:高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。
(4)早期进行预防性透析治疗.透析指征是:①急性肺水肿;②高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾);③高分解代谢型,即每天尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177μmol/L、钾上升≥1～2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L;④如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿2天以上、血尿素氮≥21.4mmol/L、血肌酐≥442μmol/L、CO2结合率≤13mmol/L、肌酐清除率≤7～10ml/min;⑤有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍等。
4.多尿期 尿量超过1 500ml/d,病程进入多尿期,此时应注意失水和低血钾的发生.血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。
5.恢复期 加强调养和适当增加活动量,避免过度劳累和使用肾损害药物,一般经3～6个月即可恢复。
【康复指导】 因部分患者的肾功能无法完全恢复,并可能存在进行性发展,需要临床跟踪观察以及时发现异常,并按临床类型进行干预治疗。
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