免疫损害宿主肺炎

随着肿瘤治疗的进步、自身免疫性及其他免疫相关性疾病诊断水平的提高,以及器官移植的广泛开展和艾滋病的广泛流行,免疫损害宿主(ICH)人数不断增加,目前已成为一个严重的全球性问题.其中,感染是影响免疫损害宿主病程和预后的最重要因素,而肺部又是感染的主要靶器官.当患者由于各种原因(应用免疫抑制药、艾滋病等)导致免疫功能受损,并引起肺部感染时即称为免疫损害宿主肺炎(immunocompromised pneumonia).该病与免疫机制健全者的肺炎并无本质不同,但在病原学、临床表现及诊断治疗方面有一些特殊和值得注意的方面.

【病因及发病机制】　免疫损害宿主对各种病原微生物的易感性均增高,但不同类型免疫损害的感染在病原体分布上存在着差异.

1.细胞免疫损害宿主肺炎

(1)定义:原始的吞噬作用和T淋巴细胞介导的免疫应答缺陷,导致出现以单核细胞浸润为主的炎症反应或特异性细胞毒作用.

(2)病原体:以细胞内寄生物为主,如李斯特菌、奴卡菌、伤寒杆菌以外的沙门菌、分枝杆菌、军团菌、真菌、病毒(主要是疱疹病毒,包括巨细胞病毒)、寄生虫(伊氏肺孢子菌、弓形虫及粪类圆线虫等).

2.体液免疫损害宿主肺炎

(1)定义:机体B淋巴细胞在抗原刺激下浆细胞合成免疫球蛋白缺陷,导致抗体介导免疫或B细胞介导免疫缺陷.体液免疫缺陷包括免疫球蛋白(Ig)缺乏或低下、补体减少、脾切除术后等.

(2)病原体:主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等.

3.其他免疫损害宿主肺炎 中性粒细胞缺乏特别是当其数值低于500/mm3时,铜绿假单胞菌是最常见的病原体,其次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、黏质沙雷菌、产气单胞菌及其他革兰阴性杆菌,真菌亦较常见.若感染为保护性屏障破坏所致,则其病原体多为葡萄球菌、铜绿假单胞菌和毗邻部位的定植菌.

【临床表现】

1.症状 起病大多隐匿,临床一经发现,常急剧进展,呈暴发性经过,迅速发展至极期,甚至呼吸衰竭.高热较常见,有时尽管持续接受激素治疗,但体温仍不能降至正常,常伴寒战.寒战被认为是免疫损害宿主革兰阴性杆菌肺炎的一种颇具特征性的症状.咳嗽、咳痰较少见,以干咳为主,个别患者有胸痛.

2.体征 病变大多为双侧,阳性体征同一般性肺炎.

3.X线改变 肺实变征象少见.特别是粒细胞缺乏者肺部炎症反应更轻微,早期可表现为肺不张.但随着粒细胞恢复,炎症反应加剧,X线肺实变征象增加.

4.AIDS与非AIDS免疫损害患者的伊氏肺孢子菌肺炎(PCP)表现差别大 与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢,病原体数量多,导痰诊断比较容易发现,复发率高;应用SMZco治疗过敏反应发生率高,而应用喷他脒治疗不良反应相对较少.

5.真菌性感染的炎症反应较细菌性感染弱 如侵袭性肺曲霉菌病肺部症状很轻,常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现.ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同,如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有纵隔或肺门淋巴结肿大和胸膜炎较多、合并其他感染概率高等.

【诊断】　常有先天性免疫损害的病史(自婴幼儿期反复发作的感染史)或免疫抑制药治疗相关疾病的治疗史.早期发现、早期治疗肺部感染与预后直接相关.

1.血气分析 PaO2对早期发现移植患者肺部疾病有一定帮助.约80%的细菌性肺炎患者PaO2<8.6kPa(65mmHg),而仅约8%的病毒、伊氏肺孢子菌、真菌或奴卡菌肺炎患者PaO2低于此限.

2.X线检查 虽然是非特异性,但对诊断仍有帮助.

(1)局限性病变:常见于细菌、真菌、嗜肺军团菌、分枝杆菌感染及肺出血和肺栓塞,也可见于早期伊氏肺孢子菌感染.

(2)结节和空洞病变:常为隐球菌、奴卡菌、曲霉菌、分枝杆菌感染和肺脓肿及肿瘤.

(3)弥漫性间质、腺泡浸润性病变:多由伊氏肺孢子菌、病毒、曲霉菌(少见)、分枝杆菌感染及肺水肿等引起.肺核素扫描对伊氏肺孢子菌筛选和诊断有一定价值.

3.胸部CT 对隐蔽部位如心脏移植后肺底部病变的发现和诊断很有价值.

4.病原学检查

(1)标本采集:呼吸道标本仍然是最基本和最重要的.此外,应尽量采集各种可能有意义的肺外标本如体液、分泌物、肿大淋巴结及体表肿物活检等.痰液需要筛选、洗涤或定量培养等处理,以减少污染.无痰患者则需从下呼吸道直接采样,并可避免污染.应用经支气管镜防污染技术采样和经支气管肺活检诊断率为72.2%,是临床上有价值的检查技术.

(2)病原学检查:需注意标本必须新鲜,应及时送检和处理;检测项目尽可能齐全,涂片和培养都应进行.如果标本量太少,只应用于细菌和条件性真菌的培养.抗酸杆菌和肺孢子菌等可从气道内吸取物和咳出物涂片中发现.

(3)免疫学诊断和基因诊断技术:抗体检测技术可能因为宿主免疫抑制受到影响.抗原和基因检测,在理论上可能提供早期诊断和很高的特异性和敏感性,但目前为止仅限于少数的特殊病原体.

5.组织学诊断 组织学上坏死性肺炎见于化脓菌、真菌及巨细胞病毒感染.借助银染或糖原染色对真菌诊断有决定性意义.巨细胞病毒性肺炎在常规组织学上不易发现包涵体,需要应用组织化学及原位杂交方法揭示其抗原或DNA.伊氏肺孢子菌HE染色在肺泡内可见到大量嗜伊红泡沫样渗出物,借助哥氏银染色可见浓染成黑色的虫体包囊壁,容易识别.

【治疗】

1.临床处理步骤 免疫抑制患者的感染病情多较严重,应尽快留取各种检验标本特别是病原学标本,在参考临床和病原流行病学资料做出初步病原学诊断的基础上,立即开始经验性抗菌治疗.若治疗48～72h不见起效,则需要进行特殊诊断检查,纤维支气管镜最常用.如果病灶为局限性且靠近胸膜,也可采用经皮穿刺取样.少数弥漫性病变,必要时可采用剖胸活检.若仍不能明确病原诊断,则在经过更为积极的抗菌治疗和全面审慎的重新评估后,可更改试用特殊病原体(伊氏肺孢子菌、真菌、结核等)治疗.经验性治疗一般针对单一病原,以避免混淆诊断.

2.抗微生物治疗

(1)粒细胞缺乏患者革兰阴性杆菌感染比较常见,经验性用药的选择多采用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素,也有选用β-内酰胺类作为首选经验性治疗.肾功能减退者慎用氨基糖苷类药物.

(2)鉴于目前超广谱酶的产生和耐药菌的出现,危重患者可选择性应用哌拉西林/三唑巴坦、第四代头孢菌素或碳青霉烯类药物作为第一线用药.

(3)X线呈局限性炎症且临床提示急性感染征象者应选择性应用针对肺炎链球菌的抗菌治疗,痰涂片革兰染色镜检和培养具有重要临床价值.

(4)应当根据免疫缺陷类型、临床表现和X线表现、病情严重程度、治疗史、本地区耐药分布等进行综合评价,审慎定度.

(5)细胞介导免疫损害特殊病原体感染多见,在未确定病原菌之前原则上不进行经验性治疗.

(6)利福平是经典抗结核药物,在抗结核化疗中不宜贸然以其衍生物取代,在无明确病原菌诊断和应用指征前,不宜将利福平作为抗生素应用于经验性治疗.

3.支持治疗 营养和各器官功能支持与维护十分重要.呼吸衰弱患者应该不失时机地建立人工气道和机械通气治疗.经人工气道采集下呼吸道标本为确定可靠病原菌诊断提供了便利途径,应该充分利用.

4.重建免疫机制 应该根据免疫缺陷类型采取相应的补充或替代治疗,器官移植患者的免疫抑制治疗应及时调整.

(卢家美　李满祥)