重症肺炎案

1．病历摘要

何某，女，20岁，学生。1998年9月30日初诊。

因发热4天，身热加重（T40℃）伴咳嗽、胸痛1天，于1998年8月26日入住鼓楼医院，多次胸片示“两下肺炎、双侧胸腔积液”。诊断为重症肺炎、胸膜炎，先后曾用青霉素、红霉素、舒巴坦钠（舒普深）、奈替米星（立克菌星）、万古霉素、环丙沙星（悉复欢）、氨曲南（尹克单）、氟康唑（大扶康）等，并输血浆及多种支持疗法，仍然持续发热，两肺闻有湿啰音，呼吸困难，汗多，咳嗽咳痰黄稠难出，胸片见右侧气胸、双侧胸腔积液，乃对右侧气胸积液进行胸腔穿刺闭塞引流，查血示白细胞由4.5×109/L降至0.9×109/L，血氧饱和度74%，血培养示金黄色葡萄球菌、真菌生长，9月9日因中毒性休克，出现全身冷汗如珠，声低无力说话，突然呼吸、心搏骤停，血压不能测到，行心肺复苏术后，予气管切开，呼吸机辅助呼吸，心搏、呼吸恢复，而神志一直昏迷，乃请中医会诊。

会诊时症见：身热面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，需经常使用吸痰器吸出，四肢拘挛，时有抽搐，舌苔黄腻，脉细数。体温38～39℃，心率140次/分，呼吸30次/分，血压17.6/7.6kPa。证属痰热闭肺，逆传心包，肝风内动，邪闭正脱。

处方：西洋参10g（另煎），大麦冬12g，生石膏30g（先煎），生龙骨20g（先煎），生牡蛎25g（先煎），知母10g，天竺黄10g，鱼腥草25g，炒黄芩15g，葶苈子12g，天花粉15g，全瓜蒌15g，石菖蒲10g，炙远志6g，炙甘草3g。5剂。

另：羚羊粉0.6g，每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g，每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml，每日2次调饲。

二诊：1998年10月5日。身热不退，神志不清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛屈曲，舌苔黄腻，脉细数。体温38℃，白细胞11.4×109/L。痰热闭肺，毒陷心包，正虚欲脱，仍当清肺化痰，开窍醒神，益气养阴固脱。

处方：西洋参10g（另煎兑服），大麦冬12g，炒玉竹12g，南沙参、北沙参（各）12g，知母10g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎25g（先煎），炒黄芩15g，鱼腥草25g，金荞麦根25g，炙桑白皮15g，葶苈子12g，天竺黄10g，天花粉15g，全瓜蒌15g，青蒿20g（后下），金银花20g，连翘12g，淡竹叶20g，石菖蒲10g，丹参10g。5剂。

另：羚羊粉0.6g，每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日3次化饲；紫雪丹1g，每日2次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml，每日2次调饲。

三诊：1998年10月9日。药后体温逐渐下降，汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，呼唤稍有反应，但手足仍然拘挛屈曲，苔腻稍化、脉细数。药治有效，病有转机，宜守法再进。以10月5日方加生石决明30g（先），钩藤15g，黄连3g，广地龙10g。5剂。另：海蜇皮30g，马蹄10g，煎汤代水熬药；羚羊粉0.6g，每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g，每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml，每日2次。

四诊：1998年10月13日。身热减而未净，咳嗽、痰量明显减少，神志逐渐苏醒，手足拘挛。脱象已趋缓解，闭象也渐复苏，但肺中痰热仍盛，肝风未平，气阴两伤。西洋参10g（另煎兑服），大麦冬12g，炒玉竹12g，南沙参、北沙参（各）12g，知母10g，生龙骨20g（先），生牡蛎25g（先煎），生石决明30g（先），钩藤15g，炒黄芩15g，黄连3g，鱼腥草25g，金荞麦根25g，炙桑白皮15g，葶苈子12g，天竺黄15g，天花粉15g，全瓜蒌15g，金银花20g，淡竹叶20g，石菖蒲10g，炙远志20g，丹参10g，法半夏10g，陈皮6g，川贝母5g。7剂。另：羚羊粉0.6g，每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g，每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml，每日2次调饲。

五诊：1998年10月20日。神志基本转清，体温亦复正常，汗出不多，吸痰明显减少，肢体僵硬拘挛，苔薄黄腻，脉小弦滑。闭象已开，脱象已固，肺家痰热未清，肝风未平，治宜击鼓再进。西洋参10g（另煎兑服），大麦冬12g，知母10g，生龙骨10g（先），生牡蛎25g（先煎），生石决明30g（先），钩藤15g，广地龙10g，炒黄芩15g，鱼腥草15g，金荞麦根30g，炙桑白皮15g，葶苈子12g，天竺黄10g，天花粉15g，全瓜蒌15g，金银花20g，炒玉竹12g，南沙参、北沙参（各）12g，玄参12g，丹参15g。7剂。另：羚羊粉0.6g，每日2次化饲；紫雪丹1g，每日2次化饲；猴枣散2支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml，每日2次。

六诊：1998年10月26日。身热未起，神志已清，眼神灵活，有正确应对反应，呼吸平稳，汗出减少，肌肤温暖，二便正常，腹部稍有胀气，下肢拘急强直好转，两上肢拘急未见改善，苔黄不腻、质红，脉小滑数。T37℃，心率90次/分，白细胞12×109/L，中性粒细胞80%。气阴两伤，正虚未复，痰热不清，肝风未平。西洋参10g（另煎兑服），大麦冬12g，知母10g，南沙参、北沙参各12g，天花粉15g，炒黄芩15g，鱼腥草30g，金荞麦根30g，炙桑白皮15g，法半夏10g，天竺黄10g，广郁金10g，炙远志10g，生龙骨20g（先），生牡蛎25g（先），生石决明30g（先），钩藤15g，广地龙10g，炙僵蚕10g，丹参15g，大白芍15g。7剂。

另：羚羊粉0.6g，每日3次；猴枣散2支，每日3次；鲜竹沥水20ml，每日3次。

七诊：1998年11月3日。病情逐步趋向改善，神志清楚，问答能正确反应，眼神灵活，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，但仍有痰液吸出，汗少，可进食少量流质，口干明显，体温正常，时有烦躁，两下肢拘急现象好转，两上肢手臂拘急改善不大，腹部轻度胀气，大便尚调、成形，舌质红、苔少色黄，脉小滑数。内闭外脱现象缓解，痰热郁肺未净，肝风尚难平息，阴津耗伤未复，仍当益气养阴，清肺化痰，平肝息风。西洋参10g（另煎兑服），大麦冬12g，知母10g，南沙参、北沙参（各）12g，天花粉15g，大生地黄15g，玄参12g，川黄连5g，赤芍15g，阿胶10g（烊，冲），炒黄芩15g，鱼腥草30g，金荞麦根30g，天竺黄10g，广郁金10g，生石决明30g（先），钩藤15g，广地龙10g，炙僵蚕10g，丹参15g。7剂。

另：羚羊粉0.6g，每日3次化饲；猴枣散2支，每日3次；鲜竹沥水20ml，每日3次；养阴生肌散适量外用，治疗压疮。

八诊：1998年11月10日。神志表情良好，反应应对正常，下肢拘急有所减轻，两手仍有拘挛，但手指伸张已有改善，舌红、苔浮黄，口干，脉小滑数，气阴耗伤未复，痰热郁肺未清，阴虚风动之象未解。益气养阴、清化痰热、平肝息风再进。以11月3日方加龙骨、牡蛎各20g，丹参改为10g。7剂。

另：羚羊粉0.6g，每日3次；鲜竹沥水20ml，每日3次；养阴生肌散适量外用，治疗压疮。

2．辨析

本案病由痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现为高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相叠，病情极为凶险，故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。详析几诊，初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍、息风化痰如安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散等急救药。二诊热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药。鸱张之热势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。继予清化、固脱、开窍、息风，危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固。邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。病情继续稳步好转而康复。

（周宁　周同）