1．病历摘要
案1：傅某，女，22个月，1997年3月26日初诊。
2个月前无明显原因出现左侧眼睑下垂，伴小便难以自控，纳谷不香，大便干结，形体瘦弱，面色欠华，舌苔薄白，指纹不显。辨证属脾虚胃弱，清阳失用，治以健脾益气升清，佐以补肾固涩，以补中益气汤加减。
处方：生黄芪15g，党参10g，焦白术10g，炒苡米10g，葛根10g，当归10g，炙甘草3g，煨益智10g，菟丝子10g，炒枳实10g，炙僵蚕10g。
初投7剂，每日1剂，另与制马钱子0.1g，每日2次。1周后复诊，药后左侧眼肌下垂复常，开闭自如，但左目有时仍有向外斜视，纳谷增加，余无不适。药已取效，效不更法，原方中复加制白附子15g，炙全蝎3g。服20剂后来诊，两侧目裂对称，左眼肌下垂全部复常，小便能控，食纳平平，苔净，指纹不显，续初诊方加陈皮6g，服3个月后随访，未见发作。
案2：钟某，男，57岁，1997年4月30日初诊。
1996年8月出现左侧眼睑下垂，在南京某医院住院诊治，CT、磁共振全身检查无异常发现，经“疲劳试验”“抗胆碱酯酶药物试验”及肌电图确诊为“重症肌无力”，服用“新斯的明”治疗2周后好转出院。今年3月中旬复发，刻诊见左侧眼睑下垂，舌体不和，言语不清，咀嚼困难，口唇周边肌肉有乏力感，伴头昏，舌质紫暗，舌苔两侧花剥，境界明显，脉细。查见语声低微，语音不清，呼吸平稳，心肺正常，睁眼无力，咽反射良好，左上肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅳ级，证属肝肾亏虚，清气不能上承型，治当培补肝肾，益气升清。
处方：石斛12g，黄精12g，枸杞子10g，生黄芪20g，党参15g，葛根15g，当归10g，炙甘草3g，陈皮10g，石菖蒲6g，升麻5g，炙僵蚕10g，炮山甲6g。
投药7剂，每日1剂。1周后复诊，眼睑下垂稍复，语音清晰，咀嚼功能改善，但不耐劳累，舌苔能化，舌质光红好转，但舌质暗紫，脉细滑，治守原法，原方改石斛15g，生黄芪30g，继服30剂。1个月后续诊，眼睑下垂复常，语音清晰，咀嚼功能恢复，精神改善，舌苔薄腻，质暗紫，脉细有力，余无特殊。药已奏效，效不更方，原方改石斛10g。虑及此病非旦夕之功可图，故嘱患者按方每天煎服1剂，半年后来诊未见复发。
2．辨析
中医虽无重症肌无力的病名，但已有与重症肌无力相似症状的证名记载，如“睑废”“脾倦”“痿证”“大气下陷”等。《素问·太阴阳明论》“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”《证治汇补》亦指出：“气虚痿者，因饥饿劳倦，胃气一虚，肺气先绝，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。”眼有五轮，各应五脏，脏有所病，各现于轮，肉轮属脾，脾主肌肉，脾虚则气血不能上荣于肌肉而出现“眼废”；《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧，视歧见两物。”气血不充目睛，则出现视歧，即复视；呼吸困难、构音不清病位虽关肺肾，但主要责之于脾。
对于“痿证”的治疗，《素问·痿论》指出：“治痿独取阳明。”所谓治痿独取阳明者，即补益后天之法。《素问·痿论》同时指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”脾与胃相连，行津液上输于肺，布散全身，以润筋脉肌肉。故脾胃得健，则肺津有源，肝肾精血得充，宗筋得润，机关可利，不易致痿或痿易恢复。在先贤论治“痿证”的理论和实践的基础上，周师根据多年的临床观察和总结，认为“痿证”多是由于素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，胃之受纳失常，脾失运化、转输之职，以致气血生化乏源，筋脉肌肉失于濡养所致。临床常以补中益气汤加减以调之。
傅案为“稚阴稚阳”易虚易实之幼儿，由于素体脾胃虚弱，胃失受纳腐熟，脾失运化、输布水谷精微之职，筋脉肌肉失养，表现为纳谷不香，眼睑下垂，面色欠华，形体瘦弱等症，该患儿兼见小便难以自控，是肾气未充，失于摄纳之故。周仲瑛教授仿补中益气汤之意，以益气升清为主，佐以补肾固涩之品组方，药用生黄芪、党参、焦白术补气健脾，以助气血生化之源；薏苡仁、炙甘草以健脾和胃；当归补血养血；葛根升举清气；枳实行气，使补而不腻，防过于滋腻碍气；煨益智、菟丝子以补肾摄纳。诸药相合，共奏健脾益气升清，补肾固涩之功。
钟案为年近花甲之人，病历8个月余。患者由于年老脾胃虚弱，脾失运化、气血生化乏源，脾失升清，气血不能上荣于头面，故见眼睑下垂，头昏等症；气血生化不足，失于濡养脏腑筋骨肌肉。年老之人肝肾不足，筋骨肌肉失用，表现为舌体不和，口唇周边肌肉有乏力感，咀嚼困难，言语不清等症。周仲瑛教授根据患者的临床表现，辨证为肝肾亏虚，清气不能上承之证，予培补肝肾、益气升清法治疗。药取生黄芪、党参、炙甘草健脾益气；当归补血养血；葛根、升麻以升举阳气；石斛、黄精、枸杞子等补肝肾，益精髓；石菖蒲、炙僵蚕、炮山甲以祛风化痰通络。
以上两案体现了周仲瑛教授以益气升清法治疗重症肌无力的学术思想。两案虽同为重症肌无力，但一为幼儿，一为老者，其主证均为脾胃虚弱，兼有肾虚，但因临床兼杂症状不同，治疗大法相似而处方用药有别，于用药细微处可见周师组方之匠心。
（刘菊妍）
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