（一）初期肾脏疾病
与肾小管间质疾病相比，高血压在肾小球血管疾病更为常见且出现得更早。高血压出现于73%肾小球血管疾病及15%肾小管间质疾病。
1．肾小球肾炎 对原发性慢性肾小球肾炎高血压的发生率在不同的报道从42%～62%。在硬化，增生和毛细血管内/外肾小球肾炎患者高血压更为常见且严重，这些患者更容易进展到终末期的肾脏疾病。相比微小病变性肾病，高血压发生率低且肾功能保存较好。Danielsen分析了310例不同肾小球肾炎发生高血压的频率（表14－1）。
表14－1 肾小球疾病和高血压发生率
肾包含了多系统的疾病，如硬皮病，系统性红斑狼疮，多发性结节性大动脉炎，溶血性尿毒性综合征，动脉粥样硬化栓塞性肾脏疾病，被列为继发性肾小球肾炎。在这些疾病高血压的发生率为10%～50%。
2．多囊肾 高血压是多囊肾（PK）的早期表现，在50%～70%的病例发生在GFR显著下降的或血清肌酐升高之前。这些变化发展缓慢，往往到中年后才表现出临床症状。高血压是PK进展为终末期肾疾病一个重要因素。在晚期，肾组织的破坏导致肾功能急剧恶化，最终需要透析治疗。
3．肾小管间质疾病 高血压发生较晚，有时在终末期肾脏疾病之前可能不会出现。在1 921例不同肾病和高血压的患者中，慢性肾盂肾炎发生高血压的为63%，慢性间质性肾病为62%。镇痛药性肾病约有50%发生高血压。
4．糖尿病 高血压在糖尿病肾病患者中非常常见。美国非洲裔糖尿病患者发展为进展性肾病的比例更高。在1型糖尿病，高血压的发病率从5%上升至第10年的33%，第40年达到惊人的70%，但在发生临床可见的肾脏损害之前高血压发生率仅2%～3%，这些病人可能有潜在的原发性高血压。2型糖尿病患者在诊断时约有30%有高血压，当累及肾时，约70%有高血压。动脉高血压和糖尿病肾病的关系在2型糖尿病并不如1型糖尿病那般明确。糖尿病累及肾通常无症状。
有发展为肾病危险性的糖尿病患者可通过检测微量白蛋白尿（MA）进行鉴别。MA被定义为尿白蛋白30～300mg/24h（或20～200μg/ml）重复两三次测量。MA也是内皮应答受损及心血管发病率和肾病进展风险的预测因子。所有降压药物可以降低MA，但在一些二氢吡啶钙拮抗药，如硝苯地平，氨氯地平的研究中显示可能不会持续减少MA。随着年龄的增加MA在2型糖尿病更为常见，随病情进展而发展为大量白蛋白尿及蛋白尿。在2型糖尿病患者中MA检出率约20%（12%～36%），年龄超过55岁人群则更为常见（约30%）。非糖尿病高血压MA检出率从5%～40%，其严重程度与血压水平有关。血压昼夜节律异常称为非杓型高血压，有更高的心血管事件风险及MA检出率。
MA是一种血管损伤标志物，与C反应蛋白水平密切相关。MA继发于肾小球囊内压增高及血管通透性增加所致的肾小球足细胞损伤。因此，反映了肾脏上皮/内皮区域屏障功能的改变。Remuzzi等认为MA本身即是产生自由基和细胞因子的致病因素，从而加快间质纤维化进程。超过35%的糖尿病患者发展为大量白蛋白尿（300mg/d）或蛋白尿，GFR下降，动脉压增加。糖尿病性肾病因增加心血管事件和终末期肾衰竭而增加发病率和病死率。2型糖尿病患者发展为糖尿病肾病的危险因素包括年龄的增加，糖尿病病程长，血糖控制差，高血压，吸烟等。
大量白蛋白尿的糖尿病患者较没有蛋白尿的患者心血管疾病病死率高20倍。因此，治疗应着眼于降低动脉压到一个既定目标，可使蛋白尿较基础值减少30%～50%。糖尿病患者即使血压在正常高值（＞135/85mmHg）也应开始降压治疗，因为高血压会大大增加心血管和肾脏风险。有MA和2型糖尿病的患者每年的总病死率和心血管病死率大约是无MA糖尿病患者的4倍。在几项研究中，高血压非糖尿病患者有MA要较无MA心血管事件和病死率高2～4倍。MA也与其他类型的高血压相关靶器官损害（TOD）有关，如左心室肥厚（LVH）等。这些相关性在年轻患者或1级高血压患者并不常见，提示MA及LVH与更高的血压负荷有关。
（二）单侧肾脏疾病
由单侧肾实质疾病所致的高血压被认为是有可能治愈的。最常见引起高血压的单侧肾实质疾病有反流性肾病，肾积水，肾肿瘤，单侧肾结核和孤立性肾囊肿。
（三）肾实质性高血压病人的评估
肾性高血压病人的评估包括尿液分析，血尿素氮（BUN），血清肌酐，尿蛋白，尿白蛋白肌酐比值（毫克白蛋白每克肌酐A/C），肾脏超声，必要时肾活检。
1．实验室诊断 在尿液异常，如镜下血尿，红细胞管型伴蛋白尿提示肾小球肾炎。脓尿，细菌及血白细胞管型则出现在肾盂肾炎。蛋白排泄＞300mg/d或200μg/min为显性蛋白尿。尿试纸对蛋白尿相对不敏感，蛋白排泄量超过300～500mg/d才可检测出。利用传统的试纸，它只能检测尿蛋白（＞300mg/d）或更高水平，故有可能会在患者的病程早期漏诊。现在已有试纸检测MA且相对廉价。建议所有高血压及传统试纸检测有蛋白尿的患者进行尿蛋白定量检测，并进行尿白蛋白肌酐比值评估。这需要收集24h尿液，也更有参考价值。建议糖尿病患者常规检测MA，但没有糖尿病的高血压患者，其价值仍存在争议。这部分是由于MA在非糖尿病人群检出率低且意义不明确。
2．超声检查 肾脏超声是肾实质疾病最重要的影像检查手段。可以比较肾脏的大小，确定囊肿及尿路梗阻。细小的高密度回声提示弥漫性肾实质病变。在糖尿病和淀粉样变性，肾脏往往增大。
3．肾穿刺活检 经皮肾穿刺活检只在有助于给患者提供治疗信息的前提下进行（如改变治疗方案或提供关键的预后信息等）。
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