皮肤癣菌病

一、头 癣

头癣（tinea capitis）是指累及毛发和头皮的浅部真菌感染性疾病。常见于青春期前的儿童，临床表现差异较大，轻者轻微脱屑，毛发折断，重者炎症反应强烈，出现疼痛性结节，溢脓，部分愈后有瘢痕和秃发。根据致病菌种类型和宿主反应不同，临床一般分为黄癣、白癣和黑点癣、脓癣、无症状携带者5种（彩图17-1）。

【病因与发病机制】

1．病原学 目前我国4种头癣常见的病原菌：①黄癣为许兰黄癣菌（Trichophyton schoenleinii），一些皮肤癣菌如紫色毛癣菌、石膏样小孢子菌也能引起黄癣样头癣。②白癣多为小孢子菌，如犬小孢子菌（Microsporum canis）和石膏样小孢子菌（Microsporum gypseum），极少数是红色毛癣菌（Trichophyton rubrum）。③黑点癣为毛发癣菌，紫色毛癣菌（Trichophyton violaceum）、断发毛癣菌（Trichophyton tonsurans）和须癣毛癣菌（Trichophyton mentagrophytes）多见。④脓癣，白癣、黑点癣的特殊型。

2．发内型和发外型 根据致病菌是在毛小皮外或在其下面，还是在毛发内产生关节孢子，可将其分为发外型（ectothrix）和发内型（endothrix）两大类。

3．发病情况 头癣由直接或间接接触患者或患癣的猫、狗等家畜而传染。如白癣可由动物传染给人，引起强烈炎症反应。理发也是传染的主要途径之一，也可由互戴帽子或共用枕巾及梳子等而传染。

【临床表现】

1．4种头癣的主要特点及鉴别要点 见表17-1。

头癣的主要病变在头发，4种头癣的发病因其致病菌及病理不同，临床表现也各有特点。白癣病原菌的孢子主要集中在毛根上方附近的毛干上，故病发在距头皮0．3～0．8cm处折断，为高位断发。黑点癣则因整个病发内充满了关节孢子，病发出头皮稍经摩擦即折断，残发留于毛囊口，故呈黑点状。黄癣致病菌的菌丝散布在整个病发内，在菌丝多处易折断，故病发参差不齐。

2．脓癣 白癣和黑点癣的特殊类型，多为亲土性、亲动物性皮肤癣菌，如犬小孢子菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌、疣状毛癣菌等引起。并由于机体对病原菌反应强烈所致。表现为多数毛囊性脓疱组成的隆起肿块，表面有蜂窝状排脓小孔，破后可流出脓液，愈后形成瘢痕或永久性秃发。脓癣临床分型：①经典型；②脓疱型；③疖肿样型；④溃疡型。

表17-1　四种头癣的特点与鉴别

3．无症状携带者 指无头癣的临床症状，但真菌培养阳性者，是重要传染源。若不给予治疗，10%～25%的患者可持续6周到6个月。

【实验室检查】

毛发直接镜检（图17-5），Wood灯直接镜检，真菌培养标本包括发根和皮屑，用刷子取材或湿润棉拭子擦拭病损处，然后接种培养基。

【诊断与鉴别诊断】

根据典型改变，真菌及滤过紫外线灯检查，易于诊断。尚需与以下疾病鉴别。

1．石棉状糠疹 头顶部的白屑层层堆积如石棉状，将病发近端黏着成块。白色毛发鞘粗糙松动，随毛干上下移动。毛囊口有石棉状棘状隆起。真菌检查阴性。

2．头部银屑病 为边界清楚的鲜红色斑片上有多层银白色鳞屑。皮损上的头发呈束状，不折断。身体其他部位常有同样损害。真菌检查阴性。

3．脂溢性皮炎 患者多为油性皮肤。为毛囊性炎性丘疹，头皮可弥漫灰白色油腻细屑，奇痒。真菌检查阴性。

【治疗】

采用服、搽、洗、剪、消五字方针，具体措施为如下。

1．系统治疗

（1）灰黄霉素：口服灰黄霉素片（每片0．1g）。成年人0．6～0．8g／d，儿童15mg／（kg·d），分3次，饭后服用；或5岁以下，每日2片；6-10岁，每日3片；11-15岁，每日4片；＞15岁，每日6片。黄癣者连服10d，白癣、黑点癣者连服14d，多则25d。脂肪餐时更易被吸收，可将药物与冰淇淋或全脂奶一起服用。

图17-5　头癣毛发的直接镜检

A．白癣发外见成堆小孢子，可有发内菌丝；B．黑点癣发内链状孢子，较大；C．黄癣发内孢子和菌丝，气泡

鉴于对灰黄霉素敏感的许兰黄癣菌现已罕见，紫色毛癣菌及断发毛癣菌亦日趋减少，而对灰黄霉素不甚敏感的犬小孢子菌等皮肤癣菌感染的白癣及脓癣逐年增多，导致灰黄霉素在头癣治疗中的重要地位已经下降。特比萘芬、伊曲康唑较灰黄霉素更安全，疗效相当或胜出，前两者是后者的极好替代药。

（2）特比萘芬：成年人250mg／d，儿童125mg／d，服用4周；或体重＜20kg者，服用剂量为62．5mg／d，体重20～40kg者，服用剂量为125mg／d，体重＞40kg者，服用剂量为250mg／d，共4周。

（3）伊曲康唑：成年人0．2g／d，儿童0．1g／d，服用4周。

（4）脓癣的治疗：口服上述药物同时，可以短期应用小剂量皮质激素和有效抗生素，外用抗细菌药液湿敷。

（5）口服抗真菌药物治疗可引起皮肤癣菌疹反应，为治疗开始机体对皮肤癣菌的细胞介导免疫反应。

2．局部治疗

（1）搽药：外搽5%～10%硫黄软膏、5%水杨酸软膏、1%特比萘芬霜、1%联苯苄唑霜或2%酮康唑霜，2／d，共8周。毛囊性脓疱加用2．5%碘酊。

（2）洗头：每日用温肥皂水、2%酮康唑洗剂（采乐洗剂）、硫化硒洗剂洗头1～2次，连续8周。

（3）剪发：每周剪发1次，共8次，去除带菌的头发，剪下的头发应包好烧掉。不要剃头，以免损伤头皮。

（4）消毒：对患者的生活用品，如衣、被、帽子、毛巾、梳子、理发工具和玩具等应每周煮沸，或用其他灭菌措施消毒1次。

【预防】

1．早发现早治疗，并追查传染源，以便同时治疗，发现有病动物要及时处理。

2．对托儿所、幼儿园、小学、理发店要加强卫生宣传和管理。

【预后】

用足够剂量的灰黄霉素、伊曲康唑或特比萘芬，一般不会复发。头癣的自然病程不同，黄癣发展慢，多无自愈倾向，可留疤形成永久性秃发。白癣发展快，不经治疗者，可在大约15岁时自然痊愈，不留疤。黑点癣经久不愈。

二、体癣和股癣

体癣（tinea corporis）指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板及阴股部以外平滑皮肤上的浅表性皮肤真菌感染。股癣（tinea cruris）是腹股沟内侧会阴部和肛门周围的皮肤真菌感染，实际上是体癣在阴股部位的特殊类型。叠瓦癣是由同心性毛癣菌引起的一种特殊体癣。

【病因与发病机制】

1．病原菌 所有毛癣菌属（Trichophyton）、小孢子菌属（Microsporum）和表皮癣菌属（Epidermophyton）的皮肤癣菌均能引起体癣。在我国病原菌主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌、犬小孢子菌等。体癣的异型叠瓦癣由同心性毛癣菌（T．Concentricum）引起。

2．致病 体癣的真菌常存留于角质层内，经1～3周潜伏期，真菌繁殖，向四周扩散。在感染的活动性边缘处表皮的更迭率（turnover rate）增加，超过真菌的生长速度，这是机体的一种防御功能，因而病损出现中心消退，形成环状损害，除侵犯角质层外，有些真菌如红色毛癣菌和疣状毛癣菌也侵犯毛囊，引起炎症。

3．传染源与易感因素 多通过直接接触患者和生癣动物（狗、猫、兔等）或间接接触被患者污染的衣物用具而引起，也可由自身感染（手、足、甲癣等）而发病。长期应用皮质激素、糖尿病及慢性消耗性疾病等患者易患本病，发病后皮损大而分布广。

【临床表现】

1．皮肤损害

（1）体癣：原发损害为丘疹或小水疱，逐渐向周围扩展蔓延，中心炎症减轻伴脱屑或色素沉着，边缘微高出皮面，由丘疹或水疱连接融合在一起而呈环状。儿童体癣常呈同心多环状或重叠的花环状。

（2）股癣：基本损害同体癣，损害多呈环形向周围扩展，边界清楚。

（3）难辨认癣或激素修饰癣：体癣的皮损不典型，易与湿疹或皮炎相混淆。

2．发病特征

（1）体癣：好发于颜面、颈、躯干及四肢等处。自觉瘙痒。由红色毛癣菌所致的体癣常迁延，皮损呈大片状，多限于腰、臀和躯干处。由石膏样毛癣菌引起者则皮损多呈环状，炎症较显著，常见水疱或丘疱且易侵犯颜面和小腿等部位。由羊毛状小孢子菌及石膏样小孢子菌引起者，损害较小而数目多，较散发，炎症显著，易侵犯面、颈、胸部及四肢。免疫缺陷患者的皮损广泛。

（2）股癣：可单侧或对称分布。由于该部位多汗潮湿易受摩擦，皮损炎症显著，瘙痒较重，发展也较迅速。很少波及阴囊。

（3）难辨认癣或激素修饰癣：近年来由于糖皮质激素外用，本型增多，以面部多见，如仔细观察，其边缘仍清楚，在此部位取材查真菌常可获阳性结果。

【诊断】

根据典型皮损，向四周呈环形或多环形扩散，边缘清楚，自觉瘙痒，真菌直接镜检可查到菌丝。

【鉴别诊断】

体癣与钱币形湿疹鉴别，钱币形湿疹皮疹边界虽较清楚，但不呈中心自愈的环状。

体癣与玫瑰糠疹鉴别，后者多发于躯干及四肢近端，初起有“母斑”，皮损数目多，椭圆形，边缘无丘疹和水疱，长轴常与皮纹平行，微痒，真菌检查阴性。

【治疗】

1．局部治疗 以外用抗真菌药为主，先洗去鳞屑痂皮后再涂药，涂搽时自外向里，要超过皮损以外3～5mm，为避免复发，1～2／d，一般疗程2周以上。损害消退后再用1周，以消灭毳毛内真菌，对股癣、婴幼儿体股癣者宜选用较温和的药物。药物有：①1%～2%咪唑类药物，如联苯苄唑、咪康唑、克霉唑、酮康唑、益康唑；②1%丙烯胺类药物，如萘替芬、特比萘芬、布替萘芬；③其他，如1%可莫罗芬、2%环吡酮、2%利拉萘酯；④复方水杨酸酊（水杨酸3～6g，苯甲酸6～12g，乙醇加至100ml），复方雷锁辛擦剂（饱和碱性复方乙醇溶液10ml、15%碳酸溶液100ml、硼酸1g、丙酮5ml、间苯二酚10g）等。

2．系统治疗 对于广泛的顽固性表浅损害，皮肤癣菌性肉芽肿可选用系统治疗。口服伊曲康唑（100mg／d，连续15d；或200mg／d，连续7d）或特比萘芬（250mg／d，连续1～2周）、氟康唑（150mg／周，连续2～3周；或50mg／d，连续2～3周）等。

【病程与预后】

不经治疗可长期存在或隐忧，治疗可迅速痊愈，但易复发。

减少股部出汗，穿宽松的内衣、内裤，尽可能保持股部干燥，是重要的预防措施。撒单纯滑石粉或抗真菌粉有帮助。

三、手癣、足癣

手癣（tinea manus）是指发生在手掌和指间的浅部真菌感染，足癣（tinea pedis）是指发生于足跖部及趾间的浅部真菌感染。手癣常与足癣伴发，通常的感染模式是累及单足及双手或双足及单手。

【病因与发病机制】

1．病原菌 我国常见病原真菌为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等，少见有断发毛癣菌、犬小孢子菌等。近几年由念珠菌感染者也偶见。

2．传染 传染方式主要通过间接接触传染，如公共浴室、澡盆、浴巾、拖鞋等。

3．致病 掌跖部由于汗腺丰富，出汗多，无皮脂腺，皮肤表面偏碱性等原因，有利于真菌生长繁殖。掌跖部角质层厚，又为真菌生长繁殖提供了丰富的营养。红色毛癣菌和絮状表皮癣菌在鳞屑内可形成关节孢子，能在自然环境中长期生存，致使手足癣患者发病增多。

【临床表现】

1．足癣 多见于成年人，男、女皆可发病。往往夏季加重，冬季减轻。依其皮损特征可分为以下3型，但三者常可同时存在，或以某一型为主。

（1）水疱型：常于趾间、足跖及其侧缘反复出现深在性水疱，疏散分布或成群发生，疱壁厚，不易破裂，伴有明显瘙痒，数日后疱液干涸、脱屑、瘙痒随之缓解。

（2）擦烂型：常见于4～5或3～4趾间，角质层浸渍、发白、松离，剥脱后露出鲜红色的糜烂面或蜂窝状基底。此时渗液多，有异臭，瘙痒难忍。易继发感染，并发淋巴管炎、淋巴结炎或蜂窝织炎等。

（3）鳞屑角化型：常见于足跟、足跖及其侧缘，角质层增厚、粗糙、脱屑、干裂、无汗，如树皮状。久之皮损范围扩大，冬季发生皲裂疼痛，夏季间发水疱，并伴以痒感。

2．手癣 临床表现与足癣大致相同，虽亦有鳞屑角化、水疱与擦烂3型之分，但其分型不如足癣明显。临床上损害多限于一侧，发生小水疱，脱屑处皮肤粗糙增厚。有时初起损害即呈慢性，既无明显水疱，亦无明显边缘，手掌皮纹加深，角化过度，小片状脱屑，久之整个手掌受累。自觉症状不显著，但到冬季，干裂加剧，自觉疼痛，白念珠菌感染也较常多见，常见指间糜烂型（3～4指间好发）。

3．双足-单手综合征 常常手癣、足癣同患，手部病情比足部为轻，且多累及一手。因此，手癣、足癣的典型发病形式为“一手两足”。足癣、甲真菌病通常先发生，经常用手摩擦患足、患甲而感染成手癣。

【诊断与鉴别诊断】

手癣、足癣的诊断主要依其临床表现与真菌学检查，直接镜检见菌丝、孢子即可确认，培养进一步鉴定菌种。手癣、足癣应与手部慢性湿疹、掌跖脓疱病相鉴别。

【治疗与预防】

手癣、足癣的治疗应按不同类型分别处理。

1．局部治疗

（1）擦烂型：可先扑枯矾粉或脚癣粉。如渗出明显可用3%硼酸溶液或1∶8 000高锰酸钾溶液湿敷，待干燥后，改用1%联苯苄唑霜、1%酮康唑霜或1%特比萘芬霜外搽。

（2）水疱型：可用刺激性和剥脱作用强的酊剂和软膏，如复方间苯二酚搽剂或半浓度的复方水杨酸醑剂，亦可外用10%～30%冰醋酸液外搽。

（3）鳞屑角化型：宜选用抗真菌的软膏和霜剂，如用复方水杨酸苯甲酸软膏、1%联苯苄唑霜、1%酮康唑霜、1%特比萘芬霜或10%水杨酸软膏、10%硫黄软膏厚涂，并用塑料薄膜包扎，可以加强药物的渗透，使厚层角质剥脱。

2．系统治疗 对皮损广泛顽固病例，可选用抗真菌药物口服治疗，如伊曲康唑100mg／d，连服7d，或特比萘芬250mg／d，连服1～2周，或氟康唑150mg／d，每周服药1次，连服2～3周。

【预后】

各种抗真菌药对皮肤癣菌病皆有疗效，但本病易复发。多汗症是一个诱发因素，因此病常开始在足部复发，故应劝告患者在洗澡后彻底擦干足趾。保持干燥，避免再次感染。

四、甲真菌病

甲真菌病（onychomycosis）指由皮肤癣菌、酵母菌和霉菌等致病真菌引起的甲感染，而由皮肤癣菌引起的甲感染称为甲癣（tinea unguium，现在多使用甲真菌病一词），约占甲真菌病的77．6%。手癣、足癣患者中有50%患甲真菌病。甲真菌病约占甲疾病的40%。

【病因与发病机制】

病原真菌常为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，紫色毛癣菌、断发毛癣菌，许兰毛癣菌亦可见到。引起甲感染的酵母菌主要是念珠菌，引起甲感染的霉菌常见为短帚霉属、曲霉等。患手癣、足癣者容易感染指（趾）甲。在潮湿环境作业、甲外伤、慢性静脉功能不全、糖尿病患者易患甲真菌病。

致病的真菌常由甲游离缘或侧缘侵入，甲外伤常为发病的重要因素。真菌入侵后一是沿甲上皮向甲根部角化较软的部分生长，另一途径是真菌从甲侵入，先向甲板结构层生长，然后向甲根底层生长（图17-6）。由于真菌刺激了角蛋白沉积而使正常甲板增厚，而脆性较大的软性角蛋白使甲板松脆，角蛋白不断沉积，甲板增厚，甲下角质增生，甲板游离缘翘起，甲板与甲床分离而出现临床表现。

图17-6　真菌侵犯部位

A、B、C处的侵犯分别形成表浅、远端甲下及近端甲下甲真菌病

【临床表现】

1．白色浅表型（white superficial onychomycosis，SWO） 此型在趾甲常见。病原菌只侵犯甲板表面，表现白点或白斑。不引起炎症反应，多时可融合成片，不易与白甲病区分。

2．远端侧位甲下型（distal subungual onychomycosis，DLSO） 最常见。病原菌初起侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，使甲板变形，失去光泽、增厚、变脆、灰白褐色，甲板有松脆的角蛋白碎屑，甲板甲床分离，通常由皮肤癣菌引起。

3．近端甲下型（proximal subungual onychomycosis，PSO） 此型少见，感染开始于表皮护膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮发展。表现为手指甲近端，开始像白点，可扩大为白斑（彩图17-2）。甲板底面受累，整个指甲均可累及。通常由念珠菌及近平滑念珠菌引起，国外报道此型可伴AIDS感染。

4．全甲营养不良型（total dystrophic onychomycosis，TDO） 上述3型最终可进一步发展成此型（彩图17-2）。

5．黑色甲下甲真菌病（black subungual onychomycosis，BSO） 由甲远端开始，向全甲蔓延，呈黑色，甲板增厚。多由其他真菌或念珠菌引起。

受损指甲多少不一，轻者1～2个，重者大部分或全部指甲受累。本病一般无主观感觉，罕见继发感染，有时可并发甲沟炎。甲癣病程缓慢，如不医治，终生难愈。

【实验室检查】

1．真菌直接镜检 镜下可见菌丝、关节孢子或酵母样细胞。真菌直接镜检，阳性率可达50%～70%。

2．真菌培养 若培养为酵母菌则应结合直接镜检结果判断，多难以确定为致病菌。培养4周无菌生长应判为阴性。真菌培养阳性率低。

3．甲板病理切片 切片PAS染色，见菌丝、关节孢子或酵母样细胞，有诊断价值。病理检查阳性率较高，为86%～99．4%，而培养为64%～75．14%。

【诊断与鉴别】

甲癣的诊断主要依其临床表现与真菌学检查，甲癣应与湿疹、扁平苔藓、甲营养不良、白甲病、银屑病的甲部损害相鉴别。

【治疗】

1．局部治疗 ①选用40%的尿素霜封包等方法去除病甲，然后用抗真菌药，如1%的联苯苄唑霜局部涂抹，直至正常甲长出。②1%～5%的阿莫罗芬（Amorolfins）或8%环吡酮（Cicloirox）外涂。

2．内服药物 ①伊曲康唑，200mg／d，2／d，连服7d、停药3周为1个疗程，治疗指甲癣需2个疗程，治疗趾甲癣需3个疗程。②特比萘芬，250mg／d，治疗指甲癣需6周，治疗趾甲癣需12周。③氟康唑，150mg／d内服，每周服1次，连服4个月以上。甲真菌病药物疗效评价见图17-7。

3．化学拔甲 在甲上外用角质剥脱性药物剥除甲板，常用有尿素软膏并混合抗真菌药物封包，如用1%联苯苄唑和40%尿素软膏混合制剂。

4．联合治疗 用于难治疗的甲真菌病。可采用内科疗法加外科疗法，系统疗法加局部治疗，两种以上治疗方法。

【预防】

预防手癣、足癣、甲癣的关键在于注意个人、家庭及集体卫生。勿与他人共用拖鞋、浴巾、鞋袜、洗脚盆。经常保持足部干燥。

【预后】

甲癣如不治疗，则持续存在和发展，采取有效治疗，治愈率极高。

图17-7　甲真菌病的药物疗效评价

阴影区为病变部位，一表示邻近病变区的正常甲板上的表浅横切口（其内充盈墨水或染料），Y表示此切口与近端甲皱（PNF）的距离；如果药物有效，病变区不会扩散到此标记的近侧，Y值增加反映了正常甲板生长（2～5）；如果真菌侵犯到此标记的近侧（Y值变小），说明药物剂量不足（8），需增加剂量才能治愈（Cured，9、10）

五、癣 菌 疹

癣菌疹（dermatophytides）又称“id”疹（“id”eruption），是对真菌抗原的一种广泛或局限性皮肤发疹反应。

【病因与发病机制】

因一些原发皮肤真菌感染，如头皮、足部和其他部位的病灶，其真菌抗原及其代谢产物经血液循环至皮肤其他部位，发生抗原抗体反应。组织学特点是海绵状水疱和以淋巴细胞为主的浅表性血管周围浸润，可有嗜酸性粒细胞。

【临床表现】

1．原发病灶活动 原发病灶常常有急性炎症，如头癣、足癣、手癣，有活动性病灶，表现为急性炎症，头部的脓癣，糜烂性足癣及一些亲动物的皮肤癣菌易引起癣菌疹，而亲人皮肤癣菌则少引起。

2．皮肤损害 表现为突然在病灶外的皮肤上出现播散性或局限性皮疹。有红斑、丘疹、水疱、风团、紫癜。由头癣炎症引起的皮肤癣菌疹反应，偶见广泛性皮疹，可见毛囊性、苔藓样或鳞屑性丘疹。好发于手掌和手指侧缘、下肢、胫前、足背、四肢或泛发全身。自觉瘙痒或有触痛，表现形态可模拟一些皮肤病。

3．全身表现 可有全身淋巴结肿大，脾大，白细胞增多。

4．临床分型 可分为汗疱疹型（手掌、手指侧缘）、丹毒样型（胫前）、湿疹样型、麻疹样型、猩红热样型。

【诊断与鉴别诊断】

典型临床表现有活动病灶，远隔部位的发疹，活动病灶真菌检查阳性，镜下可见圆形和卵圆形两种形态孢子，可互相转化，为同一种真菌的不同形态。病灶外癣菌疹皮损检查阴性，而癣菌素皮肤试验阳性。需与相关模拟疾病鉴别，如湿疹、自体敏感性皮炎、汗疱疹、丹毒等。

【治疗】

治疗活动性癣病灶及抗过敏治疗，系统使用糖皮质激素和抗真菌药迅速起效。

【预后】

控制原发病灶及抗过敏反应后，皮疹很快消退。