毛孢子菌病

毛孢子菌病（trichosporosis）是由毛孢子菌（Trichosporon）所致的毛发、指（趾）甲、皮肤及系统感染。毛孢子菌广泛存在于自然界中，不仅可导致浅部感染，更重要的是可导致免疫低下或免疫功能缺陷患者的深部感染，主要表现为真菌血症及皮肤、脏器的播散性感染。

一、病因和流行病学

1992年以前所报道的病原菌主要为皮毛孢子菌（又名白吉利毛孢子菌），其分类及真菌特征与白毛结节的病原菌相同。1992年及1994年Gueho等提出新的分类鉴定方法，将毛孢子菌属中引起人类致病的菌种分为六种，即卵圆形毛孢子菌（T．ovoides）、皮瘤毛孢子菌（T．inkin）、阿萨希毛孢子菌（T．asahii）、星形毛孢子菌（T．asteroides）、皮毛孢子菌（T．cutaneum）和黏液样毛孢子菌（T．mucoides）。该作者不再采用白吉利毛孢子菌的菌名，认为引起毛孢子菌病深部感染的主要病原菌为阿萨希毛孢子菌，其次为黏液样毛孢子菌。

毛孢子菌病的发病机制尚不十分清楚。本菌存在于周围环境中，亦可于正常人体的皮肤、呼吸道、消化道及阴道等部位发现，并不引起疾病；而在某些条件下，可致病，故毛孢子菌病为一条件致病性真菌感染。毛孢子菌具有含铁细胞受体。如机体血清铁含量增加，有利于菌的生长、繁殖，在发病机制中也有重要作用。

毛孢子菌病多数情况继发于有免疫缺陷的患者，如恶性肿瘤、器官移植、骨髓移植、大量应用免疫抑制药或糖皮质激素等。在免疫缺陷患者中，毛孢子菌常为内源性感染，主要通过消化道或呼吸道的损伤进入体内，形成真菌血症，发生播散性毛孢子菌病。少数病例原来并无免疫缺陷，如应用静脉导管、心脏瓣膜置换、眼白内障摘除术等，亦可发生毛孢子菌病。此类患者以外源性感染为主，因环境中的真菌污染了导管、医疗器械、创面等引起。

二、临床表现

本病常继发于有基础疾病，特别是有免疫缺陷的患者，具有明显的诱发因素，有报道指出，当中性粒细胞数低于0．1×109／L并持续时间较长，受真菌感染的可能性大为增加，且易并发播散性毛孢子菌病。中性粒细胞数和本病的预后亦有关，如持续低下，预后不良。

播散性毛孢子菌病的临床表现可分急性与慢性两种。急性播散性毛孢子菌病常在原有疾病的基础上，病情突然恶化，发生高热，心率及呼吸加快，表现为一个或多个脏器损害。病情进展迅速，血压下降，出现昏迷、休克，在发病数天或1个月左右死亡。而慢性播散性毛孢子菌病，可持续几个月，表现为进行性的衰弱。患者长期发热，对广谱抗生素治疗无效，并出现某些脏器的损害。多次做血培养、活组织检查或病变部位穿刺液培养可检出毛孢子菌。最后虽获确诊，采用抗真菌药治疗，但亦常导致死亡。

临床上毛孢子菌侵犯的部位最多是循环、血液系统及肾脏，其次为肺、胃肠道、皮肤，有时累及肝、脾、心内膜、中枢神经系统、眼等。

（一）毛孢子菌性败血症

有的称为毛孢子菌感染引起的脓毒病。循环、血液系统是真菌最先并侵犯最多的部位。真菌在循环、血液系统、深部组织或器官内生长、繁殖，临床上产生毒血症及受累脏器的相应表现。加上原有的基础疾病，其临床症状可以十分复杂。如多次重复做血培养，获得真菌的阳性率也最高，有利于本病的诊断。亦有在新生儿及早产儿中发生患毛孢子菌性败血症的报道。

（二）毛孢子菌性肾病

真菌通过血行播散，最常感染的部位是肾。可发生血尿、红细胞管型，甚至引起肾衰竭，预后不良。查尿常规可检出病原菌。

（三）毛孢子菌性肺炎

毛孢子菌在正常情况下，可存在于呼吸道，并不致病；但某些诱因使机体免疫力降低时，真菌可以生长、繁殖，成为致病菌引起肺部炎症性病变。感染主要部位在细支气管及肺泡。有中性粒细胞数降低的患者，更易从肺侵入体内，形成真菌血症。患者有发热、咳嗽、咳痰或痰中带血，多次查痰有时可检出病原菌。

（四）消化道毛孢子菌病

与肺一样，毛孢子菌可作为正常菌群存在于胃肠道。机体免疫力降低时可成为致病菌，侵犯胃肠黏膜及血管引起炎症，同时消化道亦是毛孢子菌侵入体内形成真菌血症的主要部位。患者可出现厌食、腹痛、腹胀、稀便、腹泻、便中带血等症状，粪便有时可检出病原菌。

（五）皮肤毛孢子菌病

播散性毛孢子菌病约有30%的患者可累及皮肤，发生多种皮疹。好发于头面部、躯干、前臂，常两侧对称。较常见的表现为紫癜性丘疹和结节，其中心发生坏死、结痂或形成溃疡；但也有报道仅发生多数结节，位于头及面颊部，不痛，略有波动感。其他皮疹可有斑丘疹、丘疱疹、丘疹脓疱性损害、出血性大疱、鳞屑性皮肤损害等。有1例报道病变在腿部，类似蜂窝织炎。在皮肤部位取真皮组织做真菌培养，约有90%可获阳性结果，对本病的早期诊断有重要意义。但也有皮肤病变培养阴性而血培养阳性的情况。

（六）毛孢子菌性脑膜炎

可有不规则发热、头痛、脑膜刺激症状。如影响脑实质可出现失语、偏瘫，渐加重，病程迁延。脑脊液培养可获病原菌。亦有脑脓肿的报道。

（七）其他

可发生毛孢子菌性心内膜炎，常在心瓣膜病变基础上或心脏瓣膜置换术后发生。毛孢子菌所致肝、脾损害无特征性，较难确诊。毛孢子菌所致眼内炎，可以是播散性毛孢子菌病变的一部分，亦可因手术后发生单个眼内感染，可引起失明。

AIDS患者人数虽多，但并发毛孢子菌病者相对较少，至今仅有数例报道。但值得注意的是，在住院患者中，皮毛孢子菌在0．8%患者的咽喉部及3．1%患者的下胃肠道检出。在男性同性恋人群中，从15．5%直肠培养物中可分离出皮毛孢子菌，提示这种真菌可通过直肠的性接触而传播。

毛孢子菌病可以和细菌、病毒及其他条件致病性真菌同时发生感染，使临床症状更加复杂。需多次重复检查病原菌。

三、实验室检查

（一）真菌镜检

标本以10%氢氧化钾溶液直接涂片，可见分隔菌丝、圆形或卵圆形孢子，以关节孢子居多，有时可见少量芽生孢子。

（二）真菌培养

根据不同的病情采取标本，接种于沙氏琼脂培养基，室温下培养。阿萨希毛孢子菌接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基，25℃生长快，至10天时，直径达16～24mm，白色，较干燥，有多疱状突起及皱褶。表面粉状，菌落边缘较宽，可有较深裂隙。镜下主要为大量的关节菌丝，断裂或较规则的关节孢子，有的呈筒状。阿萨希毛孢子菌在37℃下亦生长良好，在含0．01%放线菌酮的培养基上生长，而在含0．1%放线菌酮的培养基上不生长。在含山梨醇、肌醇的培养基上不生长，可分解尿素，不能利用硝酸盐。六种毛孢子菌的鉴别见表2－6。

表2－6　六种与人类疾病有关毛孢子菌的主要特征

注：－为不生长；＋为生长；V为可变生长；※指某些寄生真菌饰变的菌丝端，它可形成细胞或侵染性菌丝，某些毛孢子菌在2%麦芽糖玻片培养基上可以看到

（三）组织病理

皮肤组织病理改变主要在真皮。真皮内有中等度或致密的肉芽肿性浸润，有明显的血管改变，包括血栓栓塞性血管炎、血管周围炎。有时可见分枝菌丝侵入血管或小血管，有真菌栓塞。有1例报道，在真皮内形成小囊肿，在囊肿内及其周围有大量真菌。

切片作PAS染色，典型者在真皮或血管内可见分隔菌丝。多数为长方形关节孢子，少量为假菌丝及芽生孢子。如能发现以上四种真菌形态，则有利于作出诊断。但不典型者可见菌丝及关节孢子，有时仅见菌丝、芽生孢子或类圆形孢子。

四、诊断和鉴别诊断

（一）临床特点

本病临床症状复杂，根据受累部位不同，可有不同表现。一般可参考以下各点：①常先有一基础疾病；②患者具有免疫缺陷的情况，特别是中性粒细胞数减少；③有长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制药、化疗药物等情况，有器官移植、骨髓移植等诱发因素；④在基础疾病的基础上，有发生新的局部或播散性感染的症状；⑤在头面部、躯干、四肢有紫癜性丘疹或结节，中央有坏死或溃疡；⑥抗细菌治疗无效；⑦患者一般状况常在短期内明显恶化。具有以上情况则需考虑有继发本病的可能性，必要时进一步做活组织检查或真菌学检查。

（二）真菌学诊断

标本主要是采血进行血培养，或对受累脏器的尿、粪、痰、脓液、脑脊液、穿刺物等反复进行真菌检查。皮肤则需刮取真皮组织进行培养。标本直接镜检，主要可见分隔菌丝，圆形、卵圆形孢子，特别是关节孢子，有时可见少量芽生孢子。结合培养鉴定菌种。由于毛孢子菌属常见污染菌，正常人体也可存在，必须进行多次重复培养，获同一菌种才有意义。真菌学检查是诊断的金标准。

（三）病理学诊断

皮肤损害的组织病理改变主要依据：①真皮内肉芽肿性浸润；②血管改变明显，可有血栓栓塞性血管炎、血管周围炎，小血管内可见真菌栓塞；③PAS染色在炎症区内可见分隔菌丝、多数关节孢子、少量假菌丝及芽生孢子，如在切片中有上述形态的真菌有利于本病的诊断。

（四）鉴别诊断

播散性毛孢子菌病主要需与播散性念珠菌病、曲霉败血症、隐球菌败血症及播散性毛霉病等相鉴别；毛孢子菌性脑膜炎需与隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。

毛孢子菌病的皮肤组织病理改变需与念珠菌病、曲霉病、地霉病鉴别。

1．念珠菌病主要为亚急性化脓性炎症反应至慢性肉芽肿形成。病灶内有分隔菌丝、假菌丝、多少不一的卵圆形孢子或芽生孢子，但血管改变较轻，无关节孢子。

2．曲霉病为急性、亚急性至慢性炎症反应。有时可见组织坏死及小脓肿，可产生血管炎、血管周围炎及血栓形成。病变内有较多分隔菌丝，有的排列成放射状，菌丝分枝多呈锐角，但无假菌丝及关节孢子。

3．地霉病在真皮及皮下有血管增生，周围有灶状及弥散性炎症细胞浸润，其中有成群或散在的关节菌丝、关节孢子及圆形孢子，但无假菌丝及芽生孢子。

五、治　　疗

本病多数在诊断后不久死亡或尸检时才确诊，因此早期诊断、及时治疗显得特别重要。

（一）一般治疗

由于本病常在某一基础疾病过程中发生，病情复杂，因此需对基础疾病进行适当的治疗。去除诱发因素，增强机体免疫力，尤其是提高中性粒细胞的数量，加强全身的营养及护理均很重要。

（二）药物治疗

有报道指出使用两性霉素B或两性霉素B脂质体对本病有效，也有报道指出唑类药物治疗本病有效，可以试用氟康唑、伊曲康唑或酮康唑治疗。抗真菌药物的联合应用既可以提高疗效，又可以降低药物的毒性反应和副作用，可以联合两性霉素B和氟康唑治疗。此外，可以试用免疫因子治疗，如巨噬细胞集落刺激因子（M－CSF）、粒细胞集落刺激因子（G－CSF）、肿瘤坏死因子（TNF－α）等。

（袁绍辉　廖万清）