一、猫 抓 病
猫抓病（cat scratch disease）由汉赛巴尔通体（Bartonella henselae），引起的急性自限性传染病，好发于儿童和少年。
【病因】
巴尔通体（β．henselae）为革兰阴性短小棒状杆菌。此菌存在于猫口咽部，猫受感染后可形成菌血症。病原菌通过猫抓伤或咬伤或舔直接引起感染，偶见于狗或猴抓咬之后（图16-1）。
图16-1 猫抓病的传播
【临床表现】
1．潜伏期 4d（1～8周）。60%～90%患者是儿童和青年人，99%的患者曾接触过猫，75%患者曾被猫抓、咬或舔，亦可被狗、猴抓咬之后发生。
2．原发皮损 在猫抓处出现棕红色丘疹和结节，可破溃成溃疡，经几周后痊愈不留瘢痕（彩图16-1）。但在3～12周后复发，原发病灶可再度出现红肿。
3．局部淋巴结肿大 感染后5～50d有淋巴结病，局部淋巴结肿大且有触痛和化脓，于2～6周排脓后自行消退，亦可持续数月。
4．全身症状 全身有发热。偶于躯干四肢出现斑丘疹、多形红斑、紫癜和结节性红斑。
5．系统损害 有脑炎、脑膜炎、横贯性脊髓炎、肺炎、血小板减少、肝大、脾大、视神经视网膜炎。
【实验室检查】
1．涂片检查 采集皮损、淋巴结或结膜活检标本，制成涂片后做Warthin-Starry银染色，可清晰地观察到巴尔通体。
2．病原体培养 在培养皿中为一种灰白色不透明的细小黏聚性菌落，培养时间14～33d。
3．血清学检测 间接免疫荧光抗体进行巴尔通体检测，IgG抗体效价升高4倍以上可确诊。
4．PCR 大部分患者淋巴结中可检出汉赛巴尔通体DNA，目前已用于早期诊断。
【治疗】
本病有自愈倾向，局部对症处理，淋巴结化脓时可抽脓。阿奇霉素有效，成年人第1天500mg，第2～5天，250mg（＞45kg）。环丙沙星、四环素、多西环素可能有效。也可应用庆大霉素及复方磺胺甲
唑。庆大霉素每日5mg／kg，静脉滴注；复方磺胺甲
唑中甲氧苄啶每次6～12mg／kg，磺胺甲
唑为30～60mg／kg，口服，2／d，连续7d。此外，亦可试用氧氟沙星及红霉素。
【循证治疗选择】
观察病情（Murakawa等报道大部分本病患者，几个月的认真观察就已足够，淋巴结病则需6个月以上才能自身恢复正常）C，阿奇霉素A，红霉素C，土霉素C，利福平C，环丙沙星C，庆大霉素C，甲氧苄啶-磺胺甲
唑C。
【预后】
本病淋巴结肿大多数病例在2～3个月自然消退，不经抗生素治疗，绝大多数猫抓病患者可自愈。对多数的典型病例，这种治疗并不能缩短疾病的病程。
二、杆菌性血管瘤
杆菌性血管瘤（bacillary angiomatosis，BA）为一种细菌感染性疾病，BA是一种奇特的艾滋病（AIDS）相关性紊乱，其致病菌是杆菌而不是真菌或病毒。目前，尚未找到预防此病的自然免疫方法，然而与AIDS有关的是，该病清楚地提示了有一种T细胞的介导和参与。
BA的细菌病原学已是确实无疑的。由于致病菌目前尚不能被可靠地培养，电子显微镜下的皮损显示，此细菌菌膜相似于其他革兰阴性杆菌，100%马血清内培养，已产生了一种小而呈多形性的革兰阴性杆菌。
【临床表现】
1．基本损害 BA有三种不同形态的皮肤损害：①化脓性肉芽肿；②皮下结节；③色素沉着硬结性斑（上皮样血管瘤）。皮损多的患者常同时出现几种形态学方面的改变。
2．发病机制 见图16-2。
图16-2 杆菌性血管瘤发病机制
＊．CD4淋巴细胞计数降低（中位数21／m3），血液传播、局部细菌增殖
（1）免疫抑制／免疫正常：杆菌性血管瘤病主要发生于免疫抑制患者，尤其是艾滋病患者，其辅助性T淋巴细胞常少于50 000／L。其他免疫抑制的宿主，如白血病患者也可发病。偶尔，杆菌性血管瘤病可以发生于HIV阴性且无明显免疫受损的患者。
（2）免疫抑制——血管瘤样损害（图16-3）：在免疫功能低下的个体，局部细菌增殖且常为血液传播，显然局部细菌的增殖产生了一种血管生长因子，从而产生了特征性皮损。
（3）免疫正常——肉芽肿和坏死：疫功能正常的个体能抵抗这种细菌的增殖，产生肉芽肿和坏死，而不是血管瘤样损害。
图16-3 杆菌性血管瘤
（4）多系统损害：必须考虑多系统感染。病原微生物播散到多个内脏器官，最常见的是淋巴结、肝和脾，骨骼也可受累，肺、胃肠道、肌肉、口腔和脑组织也可出现损害，但较少见。
3．组织病理 主要有两种类型的组织学损害，均为局部毛细血管的增生。
4．诊断与鉴别诊断 具有上述典型皮肤损害其中之一，组织病理学显示血管及内皮细胞增生，伴有大量中性粒细胞的浸润和两染性颗粒物质的聚集。如果皮损标本染色发现病原体者更有助于诊断。BA最易与卡波西肉瘤（KS）和化脓性肉芽肿相混淆，其他可能与BA相鉴别的有血管角质瘤、寻常疣，以及任何生长迅速的皮下结节。
【治疗】
重视本病的发生，分清有并发症AIDS与无并发症感染，应积极治疗。
红霉素（250～500mg，4／d）是用于BA的主要治疗药物，效果已被一致肯定。一般在治疗1周内皮损开始消退。尚未发现对红霉素治疗耐药的病例，有2例用多西环素100mg，2／d，持续2周治疗成功，1例用环丙沙星治愈。还有报道利福平和异烟肼对BA可能有效。BA对磺胺类药物、头孢菌素、青霉素的治疗均有明显的耐药性。放疗和细菌毒素对BA的治疗无效，但常可用于KS的治疗，如用适量放疗或细胞毒素治疗KS无效时，应重新估计其初诊。
【评价】
1．Koehler等报道，在一项对照性研究中，49位患者（92%HIV阳性）使用大环内酯类药物，多西环素、四环素、利福平有效。上述结果是与那些使用甲氧苄啶-磺胺甲
唑，环丙沙星、青霉素和头孢菌素的患者（这些患者通过PCR或培养可分离出Bartonella）做比较得出的。
2．Koehler等报道，50位患者使用红霉素和多西环素治疗有效。
3．Schlupen等报道，一位HIV阳性的患者（有10个月的足踝部杆菌性血管瘤病史），使用红霉素治疗，500mg，1／d。12周时化验的标本PCR检测阴性，治疗成功。
4．Mukunda等报道，一位患有杆菌性紫癜的艾滋病患者，首先使用克拉霉素、环丙沙星、利福布汀混合注射。但患者继续发热，15d后再次出现杆菌性血管瘤。使用多西环素6周后，反应良好。
5．如果患者无其他合并的传染病，这些症状在有效地治疗后消失。尽管典型患者有助于HIV感染的诊断，但有些患者可能并无其他的免疫缺陷的表现。
【循证治疗选择】
阿奇霉素C，克拉霉素C，红霉素C，多西环素C，四环素D，利福平D，庆大霉素E，第三代和第四代头孢菌素E。
【预后】
无并发症者，本病可能被治愈。未经治疗，病情逐日加重。常见的死因分别是DIC和支气管阻塞，发热、寒战或大汗淋漓。
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