肌肉牵伸基础

一、软组织挛缩及其类型

软组织是指肌肉及其辅助装置肌腱、筋膜、滑囊、腱鞘和关节辅助装置关节囊、韧带以及皮肤等连接组织。挛缩是指经过关节的肌肉或其他软组织发生缩短，从而引起关节活动范围降低。挛缩可以通过检查肌肉的紧张度和关节的活动范围而证实，例如患者伸肘达不到全范围，检查发现屈肘肌群紧张或缩短，则为屈肘肌群挛缩；又如患者髋内收肌紧张，髋外展时受限，则为髋内收肌挛缩。

根据挛缩发生的组织及其性质，可以将挛缩分为以下几种。

1．肌静力性挛缩 肌静力性挛缩是指肌肉、肌腱缩短，关节活动范围明显受限，但没有明确的组织病理学表现。有时，肌肉、肌腱的一过性轻度挛缩，也称为肌紧张。在这种情况下，紧张的肌肉可以被拉长，但不能达到肌肉的最大长度。正常人如不经常进行肌肉的伸展性锻炼，会引起肌肉轻微的挛缩或紧张，特别是双关节肌，如腘绳肌、股直肌等。

2．瘢痕粘连 瘢痕如果发生在正常组织中，可以形成粘连，引起组织的活动范围降低，从而限制关节的活动和功能。肌肉、肌腱、关节囊或皮肤的瘢痕组织粘连可以引起组织挛缩。临床上相当一部分由于瘢痕组织粘连引起的挛缩，都可以通过锻炼来预防或减轻。

3．纤维性粘连 软组织的慢性炎症和纤维性改变而形成的挛缩称为纤维性粘连，纤维性粘连可以明显限制关节活动，而缓解又非常困难。

4．不可逆性挛缩 正常软组织或结缔组织如果由于某些病理性原因被大量的非伸展性组织如骨、纤维组织所替代，使软组织永远失去伸展性，称为不可逆性挛缩。通常不能通过非手术治疗来缓解，而需要手术松解。

5．假性肌静力性挛缩 中枢神经损伤引起的肌张力增高可使肌肉处于一种不正常的持续收缩状态而引起关节活动受限，称为假性肌静力性挛缩。

二、肌肉牵伸种类与方法

牵伸技术是指运用外力（人工或机械／电动设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，做轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。牵伸可分为以下几种。

（一）被动牵伸

1．手法牵伸 治疗者对发生紧张或挛缩的组织或活动受限的关节，通过手力牵伸，并通过控制牵伸方向、速度和持续时间，来增加挛缩组织的长度和关节活动范围。手法被动牵伸是最常用的牵伸技术，与关节的被动活动不同，软组织的被动牵伸是使活动受限的关节活动范围增大，而关节的被动活动是在关节活动未受限、可利用的范围内进行活动，目的是维持关节现有的活动范围，但无明显增加关节活动范围作用。

2．机械牵伸 是指借助机械装置，增加小强度的外部力量，较长时间作用于缩短组织的一种牵伸方法。其牵伸力量通过重量牵引、滑轮系统或系列夹板而发生作用。牵伸时间至少要20min，甚至数小时，才能产生治疗效果。

3．自我牵伸 是患者自己完成的一种肌肉伸展性训练，可以利用自身重量作为牵伸力量，牵伸强度和持续时间与被动牵伸（徒手、器械）相同。

（二）主动抑制

主动抑制是指在牵伸肌肉之前，患者有意识地放松该肌肉，使肌肉收缩机制受到人为地抑制，此时进行牵伸的阻力最小。主动抑制技术只能放松肌肉组织中具有收缩性的结构，而对结缔组织则无影响。这种牵伸主要用于肌肉神经支配完整，患者能自主控制的情况下，而对那些由于神经肌肉障碍引起的肌无力，痉挛或瘫痪，则无太大作用。常用以下方法。

1．收缩—放松

（1）操作步骤：①牵伸的肌肉处于舒适的拉长位置；②紧张或挛缩的肌肉先进行等长抗阻收缩至10s，使肌肉感觉疲劳；③患者主动放松肌肉；④治疗者被动活动肢体通过增加的活动范围，以牵伸肌肉。休息几秒钟后重复上述过程。

（2）注意事项：在无痛状态下完成紧张肌肉的等长抗阻收缩；牵伸前，紧张肌肉并非一定要进行最大强度的等长抗阻收缩，亚极量、较长时间的等长抗阻收缩可以有效地抑制紧张肌肉，也便于治疗者控制。

（3）应用举例：踝跖屈肌牵张。踝背伸到适当的位置，使跖屈肌紧张；治疗者一手放在小腿远端固定，另一手放在足底，向足背方向施加阻力；患者跖屈抗阻等长收缩至10s；跖屈肌放松；治疗者被动将患者踝背伸，拉长跖屈肌。

2．收缩—放松—收缩

（1）操作步骤：①～③步骤与“收缩—放松”技术相同；④紧张肌肉的拮抗肌做向心性收缩，使肢体通过增加了的关节活动范围。

（2）注意事项：同“收缩—放松”技术。

（3）应用举例：踝跖屈肌紧张。①～③同“收缩—放松”技术。④患者放松紧张的踝跖屈肌，主动做踝背伸。

3．拮抗肌收缩

（1）操作步骤：①先把紧张的肌肉被动拉长到一个舒适的位置；②紧张肌肉的拮抗肌做等张收缩；③对收缩肌肉施加轻微阻力，但允许关节运动。当关节运动时，由于相互抑制的结果，紧张的肌肉可以放松。

（2）注意事项：避免加太大的阻力，因其可以引起紧张肌肉的张力扩散，限制关节运动或引起疼痛。当肌肉痉挛限制了关节运动时，也可以用此技术。如果患者不能在“收缩—放松”技术中完成紧张肌肉无疼痛范围内的强力收缩，用主动抑制技术很有帮助。

（3）应用举例：踝跖屈疼痛、紧张。患者将踝关节处于一个舒适的位置。主动踝背伸，同时，治疗者在足背处施加轻微阻力，但允许关节运动。

三、肌肉牵伸的作用

1．防止组织发生不可逆性挛缩 由组织创伤所导致的炎症和疼痛，经观察发现，关节固定4d后在组织学上就可见挛缩现象，初期可采用主动抑制技术，通过反射机制使紧张的肌肉松弛，尽量避免被动牵伸，以免增加疼痛和肌肉紧张度。纤维挛缩存在的时间越长，正常肌肉组织被粘连组织、瘢痕组织取代的越多，缓解也就更困难。待肌肉紧张明显好转后，采用被动牵伸技术进一步拉长挛缩的肌肉，恢复生理性肌力平衡，增加活动范围。

2．增加关节活动度 由于疾病使身体某部位长期制动，可导致肌肉紧张、软组织挛缩。坐位工作和不良的生活习惯，使正常人不能经常进行肌肉的伸展性锻炼，也会引起肌肉轻微的挛缩或紧张，特别是腘绳肌、股直肌等。通过牵伸治疗可预防肌肉、韧带和关节囊等软组织挛缩，恢复和保持关节的正常活动范围。

3．调节肌张力 姿势异常或制动使肌肉、肌腱的弹性回缩力和伸展性降低，肌肉萎缩，通过牵伸刺激肌肉内的感受器——肌梭，调节肌张力，提高肌力。对于中枢性损伤性疾病导致的肌张力增高、肌痉挛，限制了关节活动，也可以通过牵伸技术降低肌张力，保持肌肉的休息态长度，改善或重新获得关节周围软组织的伸展性。牵伸可减少肌肉劳损的发生，持续被动运动较静态牵伸更为有效。

4．提高肌肉的兴奋性 对肌肉张力低下的肌群，适当地静态牵伸延长肌肉，可以直接或间接反射性地提高肌肉的兴奋性。

5．阻断恶性循环、缓解疼痛 牵伸可使结缔组织在牵伸应力作用下逐渐延长，应力作用能促进胶原纤维的合成并能使胶原纤维沿其纵轴重新排列，阻断恶性循环，缓解疼痛，增强肌力。

6．预防软组织损伤 躯体在活动或从事某项运动之前，应预先对关节和软组织进行牵伸活动，以增加关节的灵活性，降低肌肉和肌腱等软组织的损伤和疼痛。

四、肌肉牵伸临床应用

（一）牵伸目的

1．改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，降低肌张力。

2．增加或恢复关节的活动范围。

3．防止发生不可逆的组织挛缩。

4．预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。

（二）适应证和禁忌证

1．适应证 由于软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短，关节活动范围降低或软组织挛缩影响了日常功能活动。

2．禁忌证 关节内或关节周围组织有炎症，如结核、感染，特别是在急性期。新近发生的骨折，新近发生的肌肉、韧带损伤，组织内有血肿或有其他创伤体征存在。神经损伤或神经吻合术后1个月内。关节活动或肌肉被拉长时剧痛。严重的骨质疏松。

此外，截瘫或肌肉严重无力的患者当挛缩或缩短的组织具有下列作用时牵伸应慎重：为了维持关节的稳定性或为了使肌肉保持一定的力量，以增加功能活动的基础。

（三）注意事项

1．避免过度牵伸 已长时间制动或不活动的组织因长时间制动后，结缔组织失去了正常的张力，特别是大强度、短时间的牵伸比小强度、长时间的牵伸更容易引起损伤。

2．避免牵伸水肿组织 水肿的组织比正常组织更易受到损伤，同时，牵伸后水肿扩散，可以增加疼痛和肿胀。

3．避免过度牵伸肌力较弱的肌肉 对肌力较弱的肌肉，应与肌力训练结合起来，使患者在伸展性和力量之间保持平衡。关于肌力训练可参阅第4章。

4．为了避免牵伸中挤压关节，对关节可稍加分离牵引力 牵伸力量要适度、缓慢、持久，既能使软组织产生张力，又不会引起或加重疼痛。避免跳跃性牵伸，在关节活动末端应避免弹动关节，因为可以刺激被牵伸肌肉的牵张反射，反射性引起收缩。

五、肌肉牵伸程序

1．评估 了解患者关节活动受限的原因是软组织引起的还是关节本身所致。根据原因选择适当的治疗方法，如果软组织是引起活动受限的主要原因，可用肌肉牵伸技术；如果是关节本身的原因，可用关节松动技术，或二者兼用。在大多数情况下，可先用关节松动技术，使关节内的相互关系尽量恢复正常，再用肌肉牵伸技术。此外，还要评估活动受限的肌肉力量，了解牵伸这些结构的可能性及实际价值。

2．牵伸前 应选择好最有效或最佳的牵伸方法，并向患者解释牵伸的目的和牵伸步骤，以取得配合。患者尽量保持在舒适、放松的体位，被牵伸部位处于抑制反射、易于牵伸的肢体位。充分暴露牵伸部位，如有可能，应去除绷带、夹板或较多的衣服。牵伸局部可先用热疗，以增加组织的伸展性以及降低发生损伤的可能性。

3．牵伸时 牵伸力量的方向应与肌肉紧张或挛缩的方向相反。先在关节可动范围内，缓慢地活动肢体到受限处，然后，固定关节近端，牵伸远端，以增加肌肉长度和关节的活动范围。

4．牵伸技术参数

（1）患者体位：将患者安置在舒适和放松的体位，一般选择卧位和坐位，尽量暴露治疗的部位，以利于治疗时关节被牵伸至最大的活动范围。上肢被动牵伸时患者也可取坐位，将前臂放置在治疗床上或者治疗台上，这样很容易固定被牵伸的近端结构。

（2）牵伸方向：牵伸力量的方向应与肌肉紧张或挛缩的方向相反。预先以主动、小强度牵伸软组织结构；在可控制的关节活动范围内活动；缓慢移动肢体至受限的终末端；固定近端，运动远端肢体，以增加肌肉长度和关节活动范围。

（3）牵伸强度：牵伸力量必须足够拉紧软组织的结构，但不至于导致疼痛或损伤。在牵伸过程中患者感到轻微疼痛是正常的，要以患者能够忍受为原则。当患者感到明显疼痛或剧烈疼痛，应视为负荷过度，容易造成被牵伸组织损伤，应及时调整强度，避免造成医源性损伤。

（4）牵伸时间：被动牵伸持续时间为每次10～15s，也可达30～60s，然后重复10～20次，反复使被牵伸肌肉在长度上延伸，局部有紧张牵拉感。每次之间要休息30s左右，并配合轻手法按摩，以利于组织修复并缓解治疗反应。机械性牵伸每次15～20min。每日1～2次，10次为1个疗程，一般3～5个疗程。

（5）治疗反应：一般牵伸治疗后患者感到被牵伸部位关节周围软组织放松，关节活动范围改善。如果第2天被牵伸部位仍然有肿胀和明显的疼痛，说明牵伸强度太大，应降低牵伸强度或休息24h。

六、牵伸的放松及抑制技术

1．主动抑制技术 具体方法见本节肌肉牵伸技术与方法中的主动抑制。

2．局部放松 常用以下方法来帮助肌肉放松，提高牵伸效果。

（1）热疗：牵伸前使组织加热，可以增加缩短组织的伸展性，加热后的肌肉更容易放松和被牵伸，牵伸时患者的感觉较舒服。

（2）按摩：特别是深部按摩，可以增加局部的血液循环，降低肌痉挛和肌紧张。按摩通常在热疗后进行，可以进一步改善软组织的伸展性。

（3）关节松动：牵伸前，应用关节松动技术中的轻手法如关节分离牵引，可以缓解关节疼痛和关节周围软组织的痉挛，具体操作方法见第9章。

（肖灵君　燕铁斌）