病例1：李某，男性，71岁，原发性高血压13年，慢性持续性房颤3年，曾植入VVI起搏器。主要用药史：氨氯地平5mg，每天一次。查体：BP：140／95mmHg，HR：89／min；超声心动图显示：左房内径41mm，左室内径：50mm。LVEF：66%。心电图显示为心房颤动。
该患者是选择阿司匹林还是华法林呢？国际上有六项阿司匹林与调整剂量华法林直接对比的临床研究，汇总结果发现华法林预防心房颤动患者的血栓栓塞并发症明显优于阿司匹林。同样中国非瓣膜病心房颤动抗栓研究通过717例患者直接比较华法林和阿司匹林的研究也提示，调整剂量华法林可以使死亡、血栓栓塞事件、心肌梗死和严重出血等终点事件下降36%。依据是否具有血栓栓塞的高危因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭和血栓栓塞病史等），将患者分为高危和低危组后分析，显示高危患者华法林明显优于阿司匹林，而不具备血栓栓塞危险因素的低危患者，华法林和阿司匹林的疗效相似。可见，心房颤动患者的危险分层对于合理选择抗栓治疗至关重要。关于心房颤动危险分层的两大权威指南为美国胸科医师协会第七届指南（ACCP7）以及2006年8月公布的ACC／AHA心房颤动治疗指南。在ACCP7建议，只要具有下列一项危险因素应该抗凝治疗，包括：年龄大于75岁，脑卒中或TIA病史，既往血栓栓塞病史，中度或重度左心室功能受损或充血性心力衰竭，高血压病史及糖尿病等。ACC／AHA更新的2006版房颤治疗指南中建议具有一项高危因素（血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换）或两项以上中危因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病）的患者，应该服用华法林并监测INR。病例1的患者仅有高血压可以选择华法林或阿司匹林。但是患者入院后经超声心动图检查发现左心房内有云雾状改变，并进一步经食管超声证实，左心耳内可见不活动的低回声团块（图16－1）。此时，必须进行抗凝治疗，口服华法林并监测INR，同时应该对患者的心脏超声进行随访。
图16－1 经食管超声心动图显示左心耳血栓形成
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