理论基础与我们的思考

（三）理论基础与我们的思考

1．医教结合

首先我们要认识到，自闭症是一种极端复杂的广泛的发展性障碍，目前无有效的药物或医疗手段能够改善，虽然也有用干细胞移植治疗发展性障碍的实践，但治疗效果还没有得到科学认定。

严重的自闭症患儿，有条件的家庭早期一般都求助医院，但医院所能提供的医疗服务很有限，医疗机构开展的研究大多从探讨儿童自闭症的病因和病理机制入手。如北大六院儿科开展儿童自闭症静息状态脑功能核磁研究，通过对自闭症患者和正常对照的静息状态的f MRI比较，探讨自闭症患者在静息基础状态下脑功能的特点，从而为充分了解儿童自闭症的病因和神经病理机制、探讨有效的儿童自闭症防治方法奠定基础（来源：中国自闭症网）。但是远水不救近火，目前正规医院的治疗也是以一些行为矫正、行为教育方法为主。

下面是复旦大学附属儿科医院儿童保健中心提供的有关自闭症的医疗服务^[5]：

（1）自闭症的诊断

（2）自闭症的评估（PEP评估，包括模仿、知觉、精细运动、手眼协调、大运动、认知理解、认知表达）

（3）自闭症的训练计划制订（每两个月一次）

（4）家长理论培训（两天）

（5）孩子短期培训（一个月）

（6）根据情况开展药物治疗

（7）长期咨询、追踪、随访

其中药物治疗只是一小部分，47%的药物是精神药物。自闭症精神药物治疗：

（1）多动行为：利他林；胍法新

（2）攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂

（3）自伤行为：纳曲酮

（4）刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼

（5）睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛

（6）情绪障碍：抗抑郁药物

自闭症的其他药物治疗：

（1）复合维生素B6加镁（金属元素）和DMG（二甲基甘氨酸）治疗

（2）分泌素治疗

（3）大剂量维生素C治疗

（4）抗霉菌治疗和免疫球蛋白治疗

（5）膳食治疗：不吃面类和牛奶等戒食疗法

（6）驱汞疗法

上述很多疗法还受到专家质疑，不推荐使用。如对于复合维生素B6＋镁（金属元素），有专家在家长讲座中不建议用，认为长期使用对于孩子的智力没有什么好处。医院也主要以行为训练为主。采用行为训练干预，这需要家长和孩子付出极大的精力和财力来支撑。以教为主，以医为辅成了自闭症领域干预的基本方向。^[6]

我们立足学校的课程建构来看待这一问题，提出教医结合，在学校环境中对自闭症患儿采取教育干预，辅助医学理论指导、药物治疗，是目前切实可行、相对有效的一种干预手段。

2．行为分析理论

（1）朴素的行为学思想

人的行为是人的先天素质和后天环境相互作用的产物；除了一些本能行为外，人的大部分行为都是后天习得的。

既然个体能习得一种行为，那么个体也就可能改变或消除这种行为；同时，改变相应的环境，也可以改变人的行为。

这种朴素的思想，成为行为矫正、训练最基本的出发点。

（2）行为矫正、训练的理论基础

人的行为大多是通过学习获得，而训练和矫正行为也是以一系列学习理论为基础的，其中影响最为深广的有：一是经典性条件反射论；二是操作性条件反射。此外还有：认知行为矫正理论与社会学习理论等。

①经典性条件反射论。俄国生理学家巴甫洛夫用狗做实验，创建了这个理论。

实验发现：条件刺激和无条件刺激经过多次配对（学习）之后，条件刺激会引起反应；在条件刺激之后给予无条件刺激，或将条件刺激搭配起来，给予无条件刺激，称为“强化”，强化某一刺激产生条件反射。而不强化与之类似的刺激，则不产生条件反射，称为“分化”；条件反射形成之后，不再强化条件刺激，仅呈现条件刺激物，那么条件反射趋向停止，这称为“消退”。

经典性条件反射论说明了，在行为训练（学习）中，进行强化刺激的做法会产生条件反射（反应效果），无强化与之类似刺激的做法将不产生条件反射的分化效果。同时，经过强化刺激形成条件反射后若不再用强化刺激，条件反射会趋向消退。

这一理论具体应用在厌恶疗法和系统脱敏法中。

②操作性条件反射论。美国心理学家斯金纳通过白老鼠压杠杆的实验证明：行为（开始是偶发、无意的）发生后，如果有强化物（食物）出现，则行为（压杠杆）就会增加；如果一个操作发生后，接着呈现一个强化刺激，那么这个操作发生的次数就会增加。

这个理论经过多次验证成立，并被应用到儿童行为训练中，很有实用价值。在行为矫正中常用的正强化、惩罚法都是这一强化理论的具体应用。

③认知行为矫正理论。强调通过主体的认知的参与（实践）改变自身的行为；即改变行为不能忽略人的主体的作用。

④社会学习理论。强调通过对他人行为的观察、模仿来改变或建立自己的行为。

这四种基础理论在自闭症儿童行为矫正、训练中都有较大的指导和实用价值，目前采用最多的也最有效的是应用行为分析疗法（ABA）；关键技术是行为分解训练（DTT，又翻译成离散单元教法，个别行为训练，关键性行为训练、回合式教学法、分解式操作教学法等）就是建立在行为分析理论基础上的。^[7]

我们学校在建构自闭症儿童补偿课程中，也以行为分析理论为基础，应用行为分析疗法对自闭症学生进行行为干预。

3．发展心理学理论

在自闭症儿童康复中，我们发现应用行为分析法在短时间里非常有效，能够较好的改善自闭症孩子的问题行为。但是从自闭症儿童的长远发展来看，他们的缺陷并未得到有效补偿。

进入21世纪，越来越多的专家认识到：自闭症是一种非常复杂的障碍，光靠行为学习理论并不能充分解释其根源。为了研发出更有效的干预手段，行为分析领域面向其他专业以得到帮助。而发展心理学正是其中的一个重要方面。^[8]

瑞士心理学家皮亚杰通过对儿童的仔细察看和访谈，提出了认知发展阶段理论，描写了各个阶段差别的思维方式的特征。他认为认识或者说思维既不是单纯来自客体，也不是单纯来自于主体，而是来自于主体对客体的动作，是主客体相互效用的结果。个体在成长过程中，会不断的碰到外来刺激，通过夹杂与顺应机制不断地提高自身的认知布局。在皮亚杰看来，儿童不是被动的接受者，而是有着丰富的知识布局和积极的学习者。这一观点极大地影响了后来的儿童发展心理学者们。

生态系统理论由美国心理学家布鲁芬布瑞纳提出，传统研究者眼中的环境过于狭窄——只局限于儿童周围随时发生的事件和情况，他把环境视为一系列相近结构，从家庭一直扩展到学校，以及儿童每天生活在其中的街道、社区环境。环境中每一个层次都被认为对儿童的发展产生有力的影响。

环境最内部的层次是微观系统，指的是儿童在即时环境中的活动和相互作用。往外的第二个层次是中间系统，包括儿童成长的家庭、学校、邻里和幼儿园。更外的一层是外在系统，指的是虽然不直接但是影响着儿童经历的社会环境，既包括正式的组织，如父母的工作场所或社区的健康福利服务机构；也包括非正式的组织，如父母亲的社会关系网——朋友和大家庭成员，他们可以给出建议、提供陪伴甚至经济上的支持。最外层是宏观系统，它包括价值观、法律、习俗和特定的社会文化来源。宏观系统影响着儿童在低层次环境中得到的支持。

因此，我们学校在建构自闭症儿童补偿性课程时，关注孩子的独特兴趣和发展程度，力求干预目标既具体又有一定的弹性，干预环境既呈结构化又更接近于自然，教育活动既有共同目标又符合其发展阶段，更多的考虑如何为自闭症儿童构建一个生态系统，如何吸引自闭症儿童的共同注意力，如何为自闭症儿童的发展提供多元化支持。

【注释】

[1]务学正主编．孤独症儿的疗育［M］．郑州：郑州大学出版社．2008.4：28-61．

[2]黄伟合．用当代科学征服自闭症——来自临床与实验的干预教育方法［M］．上海：华东师范大学出版社．2007．12：296-298．

[3]黄伟合．用当代科学征服自闭症——来自临床与实验的干预教育方法［M］．上海：华东师范大学出版社．2007．12：1-3．

[4]黄伟合．用当代科学征服自闭症——来自临床与实验的干预教育方法［M］．上海：华东师范大学出版社．2007．12：4- 7．

[5]徐秀．孤独症的早期诊断及干预［讲座］．复旦大学附属儿科医院儿童保健中心．2008．

[6]黄伟合．用当代科学征服自闭症——来自临床与实验的干预教育方法［M］．上海：华东师范大学出版社．2007．12：1- 3．

[7]黄伟合．关于儿童自闭症行为矫治法的几个理论问题［J］．心理科学，2003，3（26）：475-478．

[8]黄伟合．用当代科学征服自闭症——来自临床与实验的干预教育方法［M］．上海：华东师范大学出版社．2007．12：1-3．