统筹城乡居民医疗保障势在必行

统筹城乡居民医疗保障势在必行

崔发金　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　统筹城乡居民医疗保险对促进社会公平和谐、适应统筹城乡就业、适应老龄社会到来、提高医疗保障水平、提高管理服务水平和避免城乡居民重复参保具有重要作用，开展统筹城乡居民医疗保险已具备必要的政策环境、外部条件和可操作性条件等，应按打破城乡二元结构，建立不分城乡户籍、不分人员身份统一的城乡居民医疗保险制度，整合医疗保险行政管理与业务经办资源，统一由人力资源部门管理及其所属经办机构经办，实现城乡居民医疗保险制度和管理“两统一”。

【关键词】　统筹城乡医疗保险　二元结构

Abstract Integrated urban and rural medical insurance plays an important role in promoting social justice and harmony，adapting to urban and rural employment and the arrival of an aging society，improving the level of medical care and medical service as well as avoiding repeated insuring.The integrated urban and rural medical insurance system already have the necessary policy environment，external conditions and operability conditions.To realize the unification of management and mechanism of urban and rural medical insurance，the necessary work is breaking the urban－rural dual structure，establishing the unified medical insurance system which regardless of urban and rural household registration and their status，integrating the medical insurance management and business administration resource which should be managed by the human resources department in a unified manner.

Key Words Integrated Urban and Rural Medical Insurance Dual Structure

在城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源日益统筹的背景下，迫切需要破除城乡二元结构，建立城乡统一的医疗保障制度。而现行城乡居民医疗保障制度体系分职工医保、居民医保、“新农合”和医疗救助制度，这种制度框架存在的城乡制度分设、管理分离、资源分散所引发的待遇不均衡、城乡不衔接、流动不顺畅、管理效率低等问题，与医疗保障作为二次分配调节差距的功能作用严重不符，与广大农村居民与城里人平等享受医疗保障待遇的热切期盼不相适应。统筹城乡居民医疗保障，是满足城乡居民医疗保障需求、实现医疗保障制度可持续发展、促进社会公平和谐的根本途径和必然选择。从理论和实践看，统筹城乡居民医疗保障势在必行。

一、构建城乡居民一体化医疗保障体系势在必行

党的十六届六中全会提出了“五个统筹”协调发展的目标。落实科学发展观，做到“五个统筹”，其中最主要的就是统筹城乡发展，而建立覆盖城乡居民一体化医疗保障体系，则是我国社会主义市场经济发展和现代化建设进程中的一个重大问题，是加快医疗保障体系建设的一项重要任务。随着党和政府执政理念的变化、城镇化进程的加快以及城乡人民群众期望值的提高，包括医疗保险在内的整个劳动保障工作领域，正由过去以城镇为主体转变为城乡统筹，服务对象正由过去主要关注城镇职工转变为统筹兼顾城乡全体居民，在这种背景下，构建城乡居民一体化医疗保障体系势在必行。

（一）有利于促进社会公平和谐

与传统二元经济结构相适应，医疗保险制度被分割为城镇与农村两大板块，城镇实施城镇居民医疗保险制度，农村实行“新农合”制度。近年来，政府公共财政对城镇居民医疗保险制度和“新农合”制度的投入均在逐步提高，但由于制度上的差异，使得各类参保对象享受不同的医疗保险待遇，且差距依然很大，因此，广大城乡居民尤其是农村居民热切期盼通过政府参与医疗保险的二元整合，从根本上改变二元经济结构的现状，构建城乡居民一体化的医疗保障体系，让城乡居民自主选择参加医疗保险，平等享受基本医疗保障待遇。我市苍溪县从2010年1月1日起，不分城乡居民户籍性质，不分人员身份，在所设定的三个参保缴费档次中，城乡居民根据自身经济承受能力和医疗需求，自主选择相应档次参保缴费和享受相对应的待遇，使农村居民也能像城里人一样同等享受基本医疗保险待遇，在制度上消除了过去二元体制下对农村居民的歧视，实现了城乡居民医疗保障制度上的平等，确保全体城乡居民根据各自的就业情况、经济能力找到适合自己的医保“套餐”，降低了社会矛盾，促进了社会公平和谐，受到了全县城乡居民的热烈欢迎。

（二）有利于适应统筹城乡就业

劳动保障部门承担对城乡劳动力的统筹管理，但是，统筹城乡医疗保障工作没有同步实施，阻碍了农村劳动力的合理流动和城乡居民一体化人力资源市场的形成，特别是进城务工人员同工不同保的问题相当严重。农民工参加城镇医疗保险覆盖率很低，参加“新农合”的人数虽然已超过90%，但实际享受待遇的人员所占比例并不高，由于多种原因导致医疗费用居高不下，“有病无钱看、有病不敢看”“因病致贫”“因病返贫”现象依然存在，给社会稳定带来了压力。政府将城乡居民医疗保障制度整合完善并拓展延伸，必然促进统筹城乡就业，切实提高城乡居民的医疗保障水平，有效解决广大城乡居民的医疗保障后顾之忧。

（三）有助于适应老龄社会到来

作为社会保险主体之一的医疗保险，其发展水平有两个关键参数:一是参保人数，参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御风险的能力也就越强；二是年龄结构，参保人群中，年轻人数所占比例越高，基金的抗风险能力也就越强。随着老龄化社会的到来，势必导致城镇居民年轻人所占比例下降，而老年居民年老体弱，发病率高，困难居民生活条件差、疾病抵抗力低，其基金抗风险能力会逐步降低。“新农合”虽然统筹人数较多，但筹资标准和保障水平偏低，要明显提高保障水平难度很大。因此，医疗保险制度的持续发展迫切需要实行城乡一体化，扩大参保人口的基数，扩大保障制度的覆盖面，并通过各项医保基金的共济，做大做强医保基金这块“蛋糕”，以医疗保障制度一体化实现基金一体化，形成巨大的基金储备，增强基金抵御风险的能力，应对人口老龄化社会的到来。

（四）有利于提高医疗保障水平

医疗保险待遇的高低取决于报销范围（基数）和报销比例两个要素。我市苍溪县整合医疗保障行政管理资源后，目前尚未整合经办管理资源，县医保局与县合管中心按区域各管理一块，县医保局对所管理范围严格执行统筹城乡居民基本医疗保险政策，而合管中心仍执行“新农合”政策，两种不同政策形成的待遇差异非常大，统筹城乡居民医疗保险政策有利于提高医疗保障水平。“新农合”虽然有较高的报销比例，但太窄的报销范围无法弥补总体保障水平低的缺陷。从我市苍溪县的实践看，统筹城乡居民医疗保险的报销比例虽比“新农合”低5%，但用药品种却比新农合多1675个，诊疗项目报销范围也大大宽于“新农合”，因而形成的待遇差异很大。县医保局按统筹城乡居民基本医疗保险政策执行后，城乡居民获得了实实在在的利益。2010年1—7月，县医保局管理范围的参保人员人均报销额1920元，报销率52.9%，人均纯自费246元，纯自费率6.3%。而县合管中心管理范围的参保人员仍按原“新农合”政策执行后，人均报销额仅为1213.4元，比医保局管理范围人员低706.6元，报销率仅40.8%，比医保局管理范围人员低12.1个百分点；相反合管中心管理范围人员人均纯自费率高达28.5%，是医保局管理范围人员的4.5倍，人均纯自费额却高达1190元，比医保局管理范围人员高出944元，是医保局管理范围人员的4.8倍。数据显示，执行“新农合”政策时个人负担极重。

（五）有利于提高管理服务水平

自建立城镇职工基本医疗保险制度以来，其发展速度很快，参保人数不断增加，覆盖范围不断扩大，并实现基金平稳规范运行，在服务管理、制度设计方面积累了丰富的经验；而“新农合”制度发展的稳定性不足，基金监管还缺乏有效的途径。“新农合”制度与城镇医疗保险制度，分别由卫生部门和劳动保障部门管理，在医疗机构均设置了两套系统，造成了资金投入与管理上的重复和浪费，行政管理资源整合后，有利于节约管理成本，提高管理服务水平和提高监管效率。我市苍溪县于去年将合管中心从卫生部门成建制划归劳动保障部门后，原分别属于县卫生部门和县劳动保障部门在乡镇设置的两套系统合二为一，利用基层劳动保障这一服务平台，其作用得到充分发挥，有效解决了整合前医疗机构挂床、压床、冒名顶替、虚假住院等套（骗）取“新农合”资金的问题，克服了行政管理整合前“裁判员与运动员”不分离、“会计与出纳”于一身而形成监管缺位的问题，确保政府补助资金和参保人员交纳的费用全部有效地用在参保人员就医治疗上，将节省的资金用于提高城乡居民的基本医疗保障水平，减轻城乡居民的就医负担。2010年1—7月，全县城乡居民住院人数24419人，比去年同期31721人减少7302人，减少23%，按全县城乡居民住院人员人均报销额1290元计算，减少医疗保险基金支出942万元。

（六）有利于避免居民重复参保

从我市苍溪县试点看，统筹城乡医疗保险解决了长期以来无法解决的重复参保、政府重复补助的问题。苍溪县城乡居民基本医疗保险统一由劳动保障部门管理后，同一区域的城乡居民直接由一个经办服务平台办理参保业务，在实名制参保的情况下，避免了过去由两个部门管理时，部门间为完成上级下达的参保扩面任务互相挤占而存在的重复参保、政府重复补助的老大难问题，也避免了城乡居民因重复参保而带来重复享受待遇的不公平问题。

二、构建城乡一体化医疗保障体系条件成熟

（一）已具备必要的政策环境

统筹城乡发展，最根本的是建立城乡经济社会发展一体化的体制机制，消除城乡二元结构的体制障碍，建立起城乡协调发展的制度保障，推进城乡基本公共服务均等化，为逐步实现城乡经济社会一体化创造条件，而统筹城乡医疗保障事业是主要内容之一，新医改方案提出了医药卫生体制改革的目标方向、基本原则和主要措施，总体目标之一就是到2020年基本建立覆盖城乡居民比较健全的医疗保障体系等，并明确医改近期五项重点改革，首要的就是加快推进覆盖城乡居民医疗保障制度建设，较大幅度提高城乡居民参保率，同时明确要求探索整合医疗保障行政管理与业务经办资源。国家已出台的一系列文件规定，为构建城乡居民一体化医疗保障体系提供了政策环境。

（二）已具备有利的外部条件

随着形势的发展，构建城乡居民一体化医疗保障体系已具备必要的外部条件:

一是坚持科学发展，实施民生工程，为推进城乡居民一体化医疗保障体系建设奠定了政治基础。

二是各项医疗保险制度的探索与完善，为推进城乡一体化医疗保障体系建设奠定了制度基础。

三是广大农村居民期盼与“城里人”享受一样的医疗保险待遇，为推进城乡一体化医疗保障体系建设奠定了群众基础。

四是随着工业化、城镇化进程的加快，城乡居民收入水平的明显增加，尤其是大量农村居民通过转移就业、外出务工，已具备为自己和家人参加医疗保障的经济能力，再加上国家、省对城乡居民基本医疗保险的补助标准，不受是否整合制度和整合行政管理资源的影响，且补助标准逐年提高，为推进城乡一体化医疗保障体系建设奠定了经济基础。

五是近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设，管理网络已逐步延伸和拓展，通过在街道、社区和乡镇建立劳动保障工作平台，有能力将城乡居民纳入管理范围，为推进城乡一体化医疗保障体系建设提供了组织保障和奠定了管理基础。

（三）已具备了现实可操作性

现行城乡各项医疗保险制度具有较多的共同点和相似性，整合现有城乡医疗保障管理资源，将城镇居民医疗保险和“新农合”制度并轨运行，把分属于不同部门管理的医疗保障工作归口管理，建立城乡统一衔接的管理机制与经办服务平台，可以降低运行成本，减少人为区隔，防止分割扯皮，有利于统筹城乡社会事业发展，促进资源有效利用，推动各项医疗保险制度衔接。天津、重庆及宁夏三地和我省成都市及我市苍溪县的探索与完善，切实解决了城乡居民医疗保障体系中多险种并立、多头分块管理、各项制度不能有效衔接等问题，他们的做法为统筹城乡居民医疗保障提供了可借鉴的经验。实践证明，城乡居民一体化医疗保障体系建设已具备现实可行性。

三、推进城乡居民一体化医疗保障体系基本思路

立足于低水平起步，着眼于制度可持续发展，强调大数法则，立足综合平衡，全方位淡化城乡区别，跳出城镇和农村的区域限制，坚持用城乡统筹的眼光思考问题、分析问题和解决问题。

（一）统一城乡居民医疗保障基本制度

按照统筹城乡的要求，打破城乡二元结构，建立不分城乡户籍、不分人员身份、参保缴费多档次、不同档次可转换、新旧制度相衔接、资金来源多渠道、待遇结构多层次、权利义务相统一的城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度，由参保人员依据自身经济承受能力和医疗需求，自主选择不同档次的医疗保险政策“套餐”，做到制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”，实现城乡一体化和人人平等享有基本医疗保障的目标，增强制度的吸引力和生命力，做到制度并轨。

（二）整合城乡居民医疗保障管理资源

为解决现行医疗保障行政多头管理、业务多头经办而带来的诸多问题，按照新医改方案要求，整合医疗保险行政管理与业务经办资源，将现行分别由人力资源、卫生和民政等三个部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、“新农合”和医疗救助的行政管理职能，统一归并到人力资源和社会保障部门，同时，整合医疗保障业务经办资源，具体业务由医疗保障行政主管部门所属的经办机构办理，做到管理整合。

（三）提高城乡居民医疗保障经办能力

针对城乡居民医疗保障服务窗口前移、服务工作下沉的客观要求，优化医疗保障社会化服务体系，健全经办服务平台，推进以医保经办机构为龙头，街道、乡镇及社区劳动保障所（站）为触点的经办服务网络建设，充分发挥信息资源优势，建立并延伸到乡镇（社区）、医疗机构、药店、金融机构的计算机管理服务网络，将各项经办服务职能向基层延伸，实现全体城乡居民医疗保障在统筹范围内“一卡通”和医疗保障费用的全域结算。同时，加大必要的管理经费投入，保证统筹城乡目标的实现，做到服务提升。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）