广东省阳江市人力资源和社会保障局负责驱年

广东省阳江市人力资源和社会保障局 莫国驱

2010年以前，阳江市人力资源和社会保障部门负责职工医保、城镇居民医保的运作，而新型农村合作医疗工作由卫生部门管理，城乡医保存在两套管理模式、两个网络、两支专业队伍，造成管理资源的浪费，且政出多门，管理尺度不一，易引发矛盾。基于此，2010年初，阳江市政府要求人社部门成建制接管新农合工作。

阳江市人社部门着手接管后，发现城镇居民医保和新农合两项制度不统一，矛盾较多。同为无就业的城乡居民，城镇居民、农村居民医保政策不均等。城镇居民医保个人缴费120元，缴费高，群众参保积极性不高，扩面压力大；新农合个人缴费30元，缴费低，但待遇也低，保障作用低。如何解决？经反复研究，阳江市探讨了充分体现城乡居民均等化的城乡居民医保政策，出台了《阳江市城乡居民医疗保险实施办法》，整合城镇居民医保和新农合政策，将两项保险并轨运行，统一为城乡居民医疗保险，实现无就业的城镇居民和农民缴费标准统一、待遇统一、服务统一，实现城乡居民医疗保险服务均等化。

1．降低缴费标准，减轻参保人员负担

2010年，阳江市调整了城镇居民医保和新农合政策，做到缴费降低、待遇提高，即：大幅下调城镇居民医保缴费标准，城镇居民个人缴费从每人每年120元下降为30元，其中20元用于门诊统筹，10元用于投保高额补充医疗保险，与新农合缴费标准一致；各级财政补助部分全部用于住院报销，大幅提高新农合报销待遇，参合农民住院报销年封顶由每人每年6万提高到13万元，与城镇居民医保一致，两项保险并轨为城乡居民医保。2011年，根据人社部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发［2011］26号）关于“各地要充分考虑既有政府补助和个人缴费比例关系、居民收入增长、待遇水平提高等因素，适当提高城镇居民个人缴费标准，2011年各统筹地区人均缴费最低不得低于每人50元”的要求，从2012年度起，阳江市城乡居民医保的个人缴费标准从30元调整到50元，其中40元用于门诊统筹，10元用于投保高额补充医疗保险。在提高缴费标准的同时，对财政补贴、待遇水平也有硬性提高要求。2011年，各级财政补贴从每人每年120元提高到200元。2012年度，各级财政补贴将从每人每年200元提高到240元。每年，各级财政对阳江市城乡居民参加医疗保险补贴投入达52800多万元。

2．提高待遇水平，惠及广大参保人

2011年起，阳江市开始实行城乡一体化居民医疗保险制度，在大幅度降低城镇居民的缴费水平的同时，大幅度提高了原新农合的报销封顶线，由每人每年6万元封顶提高到13万元。鉴于2010年阳春市原新农合当年出现严重透支（超支3140万元），住院率猛增，个别镇卫生院高达14%，因此，2011年度的报销比例参照原城镇居民医保而制订，同时适当提高住院起付线，控制住院率。

2011年起，根据基金运行情况，阳江市提高了城乡居民医保待遇水平：一是全面实行门诊统筹制度。城乡居民在定点医疗机构看门诊，每次的门诊费用报销50%，不设起付线，不封顶，由定点门诊机构负责报销。在镇卫生院或社区卫生服务中心看门诊，每次还可报销6．3元的一般诊疗费。门诊统筹制度的实施，惠及了广大城乡居民，有力的减轻了“看病贵”的困扰。二是提高住院报销比例。参保居民每人每年最高可报销封顶线达13万元，其中统筹基金支付3万元，商业保险公司高额补充医疗保险报销封顶10万元。镇卫生院和社区卫生服务中心住院报销比例由70%提高至75%；一级医院由60%提高至70%；二级医院由50%提高至60%；三级医院由40%提高至45%。此外，参保居民在全市各定点医疗机构看病同步结算，只需直接支付个人部分，改变了原来看大病需先筹资、再报销的状况。医保基金的运行原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，今后，将视医保基金运行的情况，还会适时作出调整。

3．引入商业保险补充，提高保障水平

为解决参加城乡居民医保的参保人基本养老保险统筹支付线以上的医疗费用，同时转移统筹基金风险，2011年，阳江市实行城乡居民医保制度后，同时由政府购买商业保险医疗补充，用更低的成本提供更高的保障水平。阳江市购买的商业保险医疗补充来自中标的商业保险公司，根据双方协议，在居民年个人缴费中划出10元购买商业保险公司直接经营的大额医疗补充保险服务，在财政不多支一分钱、群众不多花一分钱的情况下，从参保居民年缴费中划出10元即可获得每年10万大额医疗补助，保障效益放大了2倍多，使参保居民享受到更多的保障水平。

4．推行信息化服务，实现科学高效管理

由同一家银行受理城乡居民医保缴费储存业务，并由银行开发了城乡居民医保信息系统，统一系统管理。全新研发的全市社保大集中信息系统已于2011年正式上线运行，形成了全市社保信息大集中管理模式，并与地税、卫生等系统联接，新系统的运行，极大的方便了阳江市各项社保业务经办管理工作，为参保人跨地区流动，实现社保关系网上无障碍转移提供坚实的技术保障。自2009年9月起，阳江市正式发行社会保障卡，该卡将逐步涵盖参保人所有参保业务。全市150家医保定点医院、社区卫生服务中心（站）和定点药店开通了社会保障卡医保应用，极大的方便了广大参保群众的就医就诊。2012年，人社局根据人社部、人民银行《关于社会保障卡加载金融功能的通知》（人社部发［2011］83号）要求，再次与各大国有银行加强合作，联合发行加载金融功能的社会保障卡，进一步扩展阳江市社会保障卡的应用领域，促进金融服务民生，让参保人更加便捷地享受社会保障待遇和金融服务。新的社会保障卡呈现出更加便民、惠民的特点，作为持卡人享有社会保障服务权益的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理、医疗费用即时结算、待遇领取等社会保障卡基本功能的同时，还可作为银行借记卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。

5．增加机构及人员，服务管理更加到位

在全市编制很紧的情况下，阳江市政府为市人社局及两级社保经办机构均增设了相关科（股）室，共增加了19名行政人员编制。同时，全市39个镇均配备1名专职审核员。此外，根据需要，还配备了政府购买服务人员。同时，规范基金管理模式，改变原新农合主管部门既制定政策，又管理基金，同时还经办待遇报销的管理模式，实行管办分离。着力提供更加到位的服务，各级政府行政服务中心设立社保经办办事服务窗口，按照“四个一”（一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算）的要求设置，参保居民可在一个服务中心办理基金征缴、凭证审核、费用报销等业务，为城乡居民医保参保人提供优质服务。

政策统一后，阳江市城乡居民医保实行了一个部门管理、一个政策框架、一个服务平台，实现了低缴费、高待遇、全覆盖，体现了城乡居民医保服务均等化，大大增强了城乡居民的参保意愿，取得了良好效果。至目前，全市城乡居民医保参加人数达220多万人，参保率达100%，实现了全市城乡居民医保全覆盖。