基金经办要有一本明白账

四、基金经办要有一本明白账

医保统筹基金是参保人员的保命钱。管好用好统筹基金是基金经办者的首要职责。因此，不论何时何地都应向参保人员、医疗机构和基金管理者交出一本明白账。

为交出一本明白账，我们主要把握以下要点。首先掌握住院的规模和费用分担情况。通过对住院医疗费负担分类汇总的统计，了解住院的总体概况：有多少人次住在哪些医院，住院总费用是多少，统筹基金、参保人员、商业保险和医疗机构各负担多少，次均水平和日均费用是多少？只有掌握了住院总费用，才有可能知道统筹基金要支出多少。其次要了解住院规模是怎样形成的。通过对住院医疗费构成统计来掌握各级医院的药品费、治疗费、检查费、材料费等全部构成及其所占比例。只有掌握了住院费用构成，才有可能知道住院费用为什么高，高在哪里。第三要确定审核的标准和审核的过程。通过对住院医疗费审核情况的统计，进一步确定费用分担的构成是多少，是否合理。只有有了明确的审核标准和规范的审核过程，才能确定统筹基金应该支出多少。第四要确定统筹基金支出的流向和支付人群。通过对住院医疗费负担构成分类统计，掌握各级医院、各类人群在住院、家床和计生的总费用及其个人负担、统筹基金、医疗机构和商业保险的分担情况。只有确定了支出流向和对象，才能知道统筹基金支付给了哪些医疗机构、哪些人群和哪些就医类型。第五要明确告知方方面面统筹基金为什么要花那些钱。通过对住院医疗费年龄分组的统计，告知统筹基金花在哪个年龄段的人群中。其中男、女各占多少比例，人均水平是多少；通过对住院医疗费分组的统计，细化各级医院的不同人员统筹基金支出的重点组别及人数；通过对病种及前十位排名的病种统计，进一步告知统筹基金为什么花了那么多钱。

统筹基金就是要花的，关键是基金经办者和管理者要知道花在哪里了，花给谁了，怎么花的，为什么花那么多。如糖尿病伴并发症患者就比单一的糖尿病患者花得多；对癌症患者的支出就应该高；偏瘫、高血压Ⅲ期及心脑血管病患者不仅就医次数多，统筹基金支出也多，这是必需的，再高也应当支出；反之，不该治疗的治疗了！再少的钱也不应该花。只有这样，才能知道并确定基金支出、审核的重点及监管对象在哪里，控制费用和基金支出增长的关键点在哪里。才能交出一本说得清，道得明的明白账。

我们认为，结算中心综合统计工作的方式方法不仅适用于单一的城镇职工基本医疗保险，也可为全民医保提供可资借鉴的经验。讨论统计重要性的目的，是希望不断提高完善医保统筹基金的经办水平，力促相关部门为百姓打造一个具有公平、合理、有保障的医疗保险制度。大家都知道，医疗保险必须可持续发展，既不能在制度上超前，更不能在管理上滞后。看病不难，看病不贵，人人享有医疗保障，才是医疗保险努力的目标和方向。

作者单位：天津市社会保险基金管理中心

2011年10月26日，我们迎来了医保成立十周年纪念日。回顾十年发展历程，一篇篇一幕幕，承载着的正是天津医疗保险事业大发展的生动历史。这十年，记载着结算中心的灿烂与辉煌；这十年，记载着员工们的辛勤劳动和汗水；这十年，记载着我们的快乐与幸福。

作为医保大家庭的一分子，我为能够参与和见证医保事业的成长而感到骄傲与自豪。十年来，我们承受了巨大的工作压力，通过创新与进步，努力贯彻医保政策规定，优化医保工作流程，努力提高为参保人员、为医院服务的质量，解决了与医院和患者之间的各种矛盾，提高了服务质量，树立了医保良好的声誉和形象。

作为一名医保人，无论在哪个岗位，我们都要用真心和汗水为医保工作多尽一份力，不负医保人的责任与使命。让我们携手将医疗保险真正做到利国利民，使人们老有所养，病有所医，给社会给百姓创造一个和谐、幸福的美好生活。

沈红　市社保中心