一、社区高血压病患者干预内容
(1)针对的是辖区内35岁及以上原发性高血压病患者。
(2)对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)就诊时为其测量血压。对第1次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(3)对原发性高血压患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)每年要提供至少4次面对面的随访。①测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。④询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。⑤了解患者服药情况。⑥根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间;对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访;对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。⑦对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。⑧高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
二、社区高血压患者干预要求
社区高血压患者的健康干预流程如图4-1、图4-2所示。干预要求如下:
(1)社区高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。高血压患者随访服务记录表见《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。
图4-1 社区高血压患者初诊的健康干预流程图
(3)社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(4)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
(7)高血压患者健康干预的评价指标:①高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期高血压患病率指标)。②高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。③管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
图4-2 社区高血压患者随访的健康管理流程图
三、社区高血压患者健康干预流程
说明:在社区高血压患者初诊、随访的健康管理流程图4-1、图4-2中以不同的深浅表示患者的处理方式。图中为淡色为所有适用对象均应完成的内容;图中为较深色表示患者应在社区卫生服务机构中接受处理，但需社区责任医生给予额外关注;图中为深色表示患者病情较危重，须引起高度注意，应立即转诊。
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