基于健康管理社区肿瘤患者的干预

第三节　基于健康管理社区肿瘤患者的干预

一、社区肿瘤患者健康管理的内容

(1)社区肿瘤患者健康管理的服务对象是辖区内纳入社区疾病管理的肿瘤患者，以随访管理为主要手段。对上级医疗机构转诊下来的患者，在接收到肿瘤病例报告卡后，应在一月内对其进行家访，核实病例基本情况，纳入健康管理流程，给予康复与治疗的指导。

(2)社区肿瘤患者的健康管理在管理方式上，一是门诊随访管理:适用于定期到社区卫生服务机构就诊的患者，利用其就诊时开展患者随访管理;二是社区个人随访管理:通过社区上门服务等方式，对患者进行随访管理。

(3)社区肿瘤患者的健康管理在管理方法上，一是初诊随访:根据接收到的肿瘤病例报告卡进行基本情况核实，并给予相关康复及治疗的健康指导;二是定期随访:主要了解患者目前的病情及治疗状况，提醒患者及时进行复查和治疗，开展康复和日常生活的健康指导，提高患者的生活质量。同时，了解患者居住地的变动情况。

二、社区肿瘤患者健康管理的要求

(1)社区肿瘤患者的健康管理，以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段，普及肿瘤防治知识，控制及降低肿瘤危险因素水平，有利于改善肿瘤患者的生活质量和健康水平，提高肿瘤5年生存率。

(2)加强社区肿瘤患者的随访管理，掌握患者病情进展情况，开展健康生活方式和肿瘤康复的指导，提高肿瘤患者的管理率、治疗率和控制率，提高患者自我管理知识和技能，减少并发症的发生，降低死亡率。

图4-5　社区肿瘤患者初诊的健康管理流程图

(3)肿瘤患者健康管理的评价指标:①肿瘤患者健康管理率=年内已管理肿瘤病人数/年内辖区内肿瘤患病总人数×100%。②肿瘤患者初访及时率=按照初访时限要求进行肿瘤患者随访管理的人数/年内已管理肿瘤患者人数×100%。③抽样管理人群随访信息准确率=抽样患者基本情况、户籍地址、疾病诊治情况符合要求的人数/抽样的肿瘤患者管理人数×100%。

三、社区肿瘤患者随访的健康管理流程

1．社区肿瘤患者初诊的健康管理流程图(见图4-5)

2．社区肿瘤患者随访的健康管理流程图(见图4-6)

图4-6　社区肿瘤患者随访的健康管理流程图