基于健康管理社区慢性阻塞性肺疾病患者的干预

第四节　基于健康管理社区慢性阻塞性肺疾病患者的干预

一、社区慢性阻塞性肺疾病健康管理的内容

(1)社区居民慢性阻塞性肺疾病(以下简称COPD)健康管理的服务对象是辖区内纳入COPD综合管理的患者。

(2)对无论因何种原因前来就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情的情况下，对其进行COPD的简单筛查和评估，进行相应的处理。

(3)经过初步筛查和评估，对于有COPD危险因素和/(或)慢性呼吸道症状的40岁以上居民进行分类管理:COPD低危人群、COPD高危人群、可疑COPD患者、COPD患者。

(4)戒烟。对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是COPD、冠心病、脑血管病等疾病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤密切相关。协助安排戒烟计划，在戒烟过程中，应随时为患者提供帮助;如果患者不愿意戒烟，应询问分析不愿意戒烟的原因，强调吸烟的危害，宣传戒烟的益处，每次随访建议戒烟，并询问是否愿意戒烟，尽量鼓励患者戒烟。

(5)健康教育是COPD综合管理的重要组成部分。可采取多种形式，如宣传画、小册子、上门随访、电话随访或成立患者小组等，对患者进行全方位的健康教育:①COPD基本知识教育:应告知COPD患者和有危险因素或慢性呼吸道症状的居民COPD的简单知识;②去除危险因素(戒烟):吸烟(包括目前吸烟和既往吸烟)是COPD最主要的危险因素，其他危险因素包括职业性粉尘接触、化学毒物接触和环境污染等，冬季煤火取暖、厨房油烟接触、被动吸烟、呼吸道感染等也可能与患病有关;③定期随访，保持良好的医患关系，建立相互信任的关系;④教授家庭保健方法:COPD稳定期患者进行家庭自我保健，COPD患者学习怎样配合治疗，家庭中如何对COPD患者进行观察;⑤心理干预:COPD患者的生活质量下降与呼吸困难等症状造成活动能力下降有关，同时也与各种情感障碍的发生有关，呼吸困难和病情急性加重易导致患者焦虑;活动后气促常常导致患者主动放弃体力活动和参与社会活动，易产生孤独感与压抑感。这些改变相互关联，形成一个复杂的恶性循环。因此，要进行最基本的心理健康指导;⑥营养干预:COPD患者的营养状况很重要，如果超重应减轻体重，由于COPD患者具有高消耗、低摄入、伴有低氧血症及高碳酸血症、呼吸肌疲劳等临床特点，营养不良更为常见，而营养不良也是健康状况恶化的一个独立预测因素;COPD患者的营养支持应合理补充能量需求，合理提供营养素分配，保证食物种类的优化选择，形成良好的饮食习惯。

二、社区慢性阻塞性肺疾病健康管理的要求

(1)主要任务为COPD患者筛查以及确诊COPD患者的综合管理、危险因素去除和预防教育、急性加重期的发现和初步处理。

(2)按照COPD分类结果，对不同情况的居民进行不同的处理:①COPD低危人群:建议每年健康体检，出现呼吸道症状时及时就诊;②COPD高危人群:去除危险因素(如戒烟)，每3个月电话随访，了解危险因素去除情况;COPD相关健康知识教育;预约每年随访;③可疑COPD患者:转诊上级医院明确诊断，2周后随访;如明确诊断为COPD患者，进入社区COPD疾病管理;未被诊断COPD者同COPD高危人群处理;④COPD患者:进入社区COPD疾病管理。