【疾病简述】
口腔颌面部感染是致病微生物侵犯口腔颌面部组织后大量生长繁殖，机体对入侵微生物及其代谢物作出非特异性或特异性免疫应答，造成细胞组织形态、结构改变及功能障碍的病理现象。包括发生于口腔颌面部软、硬组织的原发性或继发性的微生物感染。前者为疖、痈、婴幼儿上颌骨骨髓炎、淋巴结炎和筋膜间隙感染等；而后者常由外伤和手术创口所致的继发感染。该部位最常见的是非特异性化脓性病变，此外尚有结核、梅毒、放线菌、艾滋病等特异性感染。前者的致病微生物包括需氧菌与厌氧菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，尚可见大肠埃希菌、肺炎球菌及厌氧杆菌等，临床上以混合性感染多见。感染途径除疖、痈是由毛囊、皮脂腺、汗腺因正常菌群异常增殖及通过外伤、手术创口直接扩散引起外，其余多继发于牙源性疾病，也可为腺源性（如淋巴结炎、涎腺炎、扁桃体炎）、邻近区域炎症的直接播散或其他部位感染的血行播散。可发生于任何年龄。感染局部可出现组织肿胀、变硬、边界不清和压痛明显；部位浅表者其表皮发红、发热，而深在时仅有主观疼痛及该区域炎症所致的功能障碍，如吞咽、咀嚼、语音、甚至呼吸困难及张口受限；一旦形成脓肿，其中心区变软，压痛，出现凹陷性水肿，扪之有波动感，深在部位可抽出脓液；合并厌氧产气菌感染者，可出现捻发音。同时伴有区域淋巴结大、压痛等。部分可出现畏寒、发热、全身不适、食欲减退、尿量短赤等，严重者可出现水电解质平衡失调、败血症、中毒性休克及颅内的并发症。血常规检查表现为白细胞升高、中性粒细胞增加、核左移。其治疗原则是增强机体抵抗力和针对病原菌的抗感染治疗。脓肿形成后应及时切开引流。
【用药原则】
1．根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗感染药的经验治疗。
2．尽早进行血液或脓液的病原微生物检查及药敏试验。
3．联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌内注射或口服。
4．获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药，进行病原治疗（表14-1）。
表14-1 颌面区感染的病原治疗
“±”表示“联用或不联用”
5．脓肿形成后应及时切开引流，感染控制后给予局部处理。
6．严格联合应用抗感染药的指征包括对病情未明或病原菌尚未确定的严重感染；单一药物不能控制的严重感染或混合感染，如结核病需要长期用药而细菌可产生耐药性者；联合用药可获得协同作用或至少可取得累加作用的。可根据作用机制、作用环节的异同选用两种以上的药物联合应用。
【药物选择】
1．经验治疗 口腔颌面部感染性疾病除皮肤疖、痈由葡萄球菌引起外多由牙源性感染扩散所致，病原菌多系厌氧菌、需氧菌或兼性厌氧菌的混合型感染，宜早期应用足量抗生素，常采用青霉素类与氨基糖苷类、第2、3代头孢菌素类、大环内酯类与甲硝唑、克林霉素等联合应用，如青霉素钠或克林霉素或头孢唑啉钠与甲硝唑等，再根据细菌培养及药敏结果，做适当调整。
（1）青霉素钠：用于治疗溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所致的口腔颌面部感染。2.5万～5万U/（kg·d），分2、3或4次肌内注射；5万～20万U/（kg·d），分2、3或4次静脉滴注。
（2）克林霉素：用于治疗厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的口腔颌面部感染，肌内注射或静脉滴注，15～45mg/（kg·d），分3或4次给药。
（3）头孢菌素类：主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的口腔颌面部感染；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的口腔颌面部感染。头孢唑啉钠40～80mg/（kg·d），分2或3或4次肌内注射或静脉滴注。余参见第3章“急性感染性喉炎”。
（4）硝基咪唑类：用于厌氧菌所致的口腔颌面部感染。甲硝唑，口服，每次7.5～10mg/kg体重，每日3或4次；静脉滴注，每次15mg/kg体重，每日3或4次。
2．病原治疗
（1）青霉素敏感菌
①青霉素钠：其适应证及用法、用量参见“经验治疗”。
②青霉素过敏者可选择克林霉素：适用于葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌引起的口腔颌面部感染，肌内注射或静脉滴注，15～45mg/（kg·d），分3或4次给药。
③青霉素过敏者也可选择头孢唑啉钠：适用于葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌引起的口腔颌面部感染，肌内注射或静脉滴注，40～80mg/（kg·d），分2、3或4次给药。
（2）对青霉素耐药的链球菌
①苯唑西林与庆大霉素联合：苯唑西林，50～100mg/（kg·d），分3或4次静脉滴注；庆大霉素，3～5mg/（kg·d），分2或3次静脉滴注。庆大霉素应用时严密监测血药浓度，并实时调整剂量，尤其对新生儿和肾功能减退患儿。
②头孢唑啉钠与奈替米星联合：肌内注射或静脉滴注，头孢唑啉钠，40～80mg/（kg·d），分2、3或4次给药；奈替米星，6～8mg/（kg·d），分2或3次给药。而奈替米星多用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的口腔颌面部感染，治疗中应严密监测血药浓度，并实时调整剂量，尤其对新生儿和肾功减退患者。
③万古霉素：16～24mg/（kg·d），分2次静脉滴注（24h最大量不超过2g）。
（3）肠球菌属
①青霉素与庆大霉素联合：青霉素，5万～20万U/（kg·d），分2、3或4次静脉滴注；庆大霉素，3～5mg/（kg·d），分2或3次静脉滴注。
②氨苄西林与庆大霉素联合：氨苄西林，100～200mg/（kg·d），分3或4次静脉滴注；庆大霉素剂量同上，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素以预防其毒性反应。
③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素，16～24mg/（kg·d），分2次静脉滴注。
（4）葡萄菌属：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）所致的口腔颌面部感染，常选用
①萘夫西林： 肌内注射或静脉滴注，50～100mg/（kg·d），分3或4次给药。
②苯唑西林：肌内注射或静脉滴注，50～100mg/（kg·d），分3或4次给药。治疗3～5d后加用庆大霉素，庆大霉素3～5mg/（kg·d），分2或3次肌内注射或静脉滴注。
③对青霉素过敏或无效者，选用头孢唑啉钠，肌内注射或静脉滴注，40～80mg/（kg·d），分2、3或4次给药。克林霉素，肌内注射或静脉滴注，15～45mg/（kg·d），分3或4次给药，治疗3～5d加用庆大霉素，剂量与用法同上。
④对青霉素和头孢菌素无效，也可用万古霉素，16～24mg/（kg·d），分2次静脉滴注。
（5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）所致的口腔颌面部感染，常选用万古霉素，静脉滴注，16～24mg/（kg·d），2/d（24h最大量不超过2g）。
（6）厌氧菌所致的口腔颌面部感染，可选用甲硝唑联合青霉素钠，或甲硝唑联合林可霉素，其中甲硝唑，静脉滴注，每次15mg/kg体重，4/d；青霉素钠与林可霉素用法同上。
（7）其他病原菌：除外上述革兰阳性菌所致的口腔颌面部感染，常用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷抗生素。革兰阴性杆菌所致的口腔颌面部感染，选用广谱青霉素类药，如氨苄西林，100～200mg/（kg·d），分3或4次静脉滴注；哌拉西林，100～200mg/（kg·d），分3或4次静脉滴注；头孢噻肟，用于大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌等所致的口腔颌面部感染，50～200mg/（kg·d），分2或3次静脉滴注；头孢他定，适用于铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌属所致的口腔颌面部感染， 50～200mg/（kg·d），分2或3次静脉滴注。联用庆大霉素，3～5mg/（kg·d），分2或3次静脉滴注。
【用药提示】
1．青霉素钠（盘尼西林钠、青霉素钠、苄青霉素钠，Penicillin G Sodium、Penicillin G） 参见第6章“化脓性脑膜炎”。
2．林可霉素、头孢唑啉钠、苯唑西林、氨苄西林、林可霉素、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他定 参见第3章“急性感染性喉炎”。
3．甲硝唑（甲硝达唑、甲硝基羟乙唑、咪唑尼达、灭滴灵、夫纳捷、弗来格、夫纳捷、Metronidazole） 参见第4章“慢性胃炎”。
4．万古霉素（凡古霉素、凡可霉素、盐酸万古霉素、稳可信，Vancomycin） 参见第3章“小儿肺炎”。
5．庆大霉素[正泰霉素、小儿利宝、艮他霉素、瑞贝克（缓释片），Gentamicin、Gentamicin Sulfate、Cidomycin、Garamycin、Gentalin] 参见第4章“小儿腹泻病”。
6．奈替米星（立菌克星、立克菌星、奈替米星硫酸盐、乙基西梭霉素硫酸盐，Netilmicin）
（1）不良反应：本药不良反应与庆大霉素相似，但耳、肾毒性在氨基糖苷药中较低。可出现耳鸣等耳毒性；前庭失调可引起眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐或急性梅尼埃综合征；耳蜗神经损害表现通常只是在高频音波下听觉测试结果发生微小改变，很少发生主观听力丧失；肾功能正常且在给本药注射剂时未超过推荐剂量或推荐时间的患者，发生肾毒性的风险较低；神经肌肉阻滞，具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，能引起急性肌肉麻痹、心肌抑制、呼吸衰竭等；可出现皮疹或瘙痒、荨麻疹、药物热、粒细胞增多等过敏症状，偶可见过敏性休克；少数患者可出现暂时性肝功能损害，表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清胆红素、乳酸脱氢酶观测值增高；可出现面部及四肢麻木、周围神经炎、惊厥、毒性样肌无力综合征、视物模糊、头痛、定向力障碍、感觉异常等神经系统反应；可有血小板增多、嗜酸粒细胞增多、凝血时间延长、贫血、白细胞减少等血液系统反应；心血管系统可见心悸、低血压等；少数患者用药后血钙、镁、钠浓度的测定值降低，也可出现高血钾等；其他有发热、长期应用可干扰正常菌群，导致非敏感菌过度生长。
（2）药物相互作用：与苯唑西林或氯唑西林联用对金黄色葡萄球菌有协同作用；与阿洛西林或羧苄西林联用对多数铜绿假单胞菌有协同抗感染作用；与青霉素联用对大多数粪链球菌有协同抗感染作用；与碱性药物（如碳酸氢钠、氨茶碱等）联用可增强抗感染活性，但同时也有可能增加药物毒性；与其他氨基糖苷药合用可导致耳毒性、肾毒性及神经阻滞作用加强；与肌肉松弛药或具有此种作用的药物（如西地泮等）联用可致神经肌肉阻滞作用加强；与肾毒性药物如右旋糖酐-70、万古霉素、多黏菌素E及强利尿药联用可增加肾毒性；与头孢菌素类药合用可增加肾毒性，并可使肌酐观测值假性升高；与其他耳毒性的药物联用可增加耳毒性。
（3）禁用、慎用：对本药或其他氨基糖苷类药过敏者禁用；失水、第Ⅷ对脑神经损害、重症肌无力或帕金森病、肾功能损害及接受肌肉松弛药治疗者应慎用本药。
（4）其他：交叉过敏，对一种氨基糖苷类药过敏者，可能对本药过敏；本药与青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠和四环素等药物呈配伍禁忌，联用时不宜置于同一容器内；本药也不可同其他药物混合滴注；本药胃肠道吸收差，多采用肌内注射或静脉滴注，但不可直接静脉注射，以免产生神经肌肉阻滞和呼吸抑制作用；严重烧伤患者中，本药的血药浓度可能较低，应根据血药浓度测定结果调整剂量；用药期间应多饮水，以减轻肾毒性；对已明确或怀疑有肾功能减退者，一旦出现听神经毒性反应，应立即调整剂量或停药；疗程一般不宜超过14d，以减少耳、肾毒性的发生；单纯性尿路感染、上呼吸道感染及轻症皮肤组织感染治疗中本药非首选药；败血症治疗中需联合具有协同作用的药物；腹腔感染治疗时，宜加用甲硝唑等抗厌氧菌药物。
7．萘夫西林（乙氧萘青霉素钠、新青霉素Ⅲ、新青三乙氧萘青霉素、新青Ⅲ，Nafcillin Sodium） 参见第7章“感染性心内膜炎”。
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